社區衛生服務中心收支兩條線改革對居民慢性病知識知曉情況的影響研究

許 建，陳 麗，梁小云，金承剛，李 佳

社區衛生服務的功能定位是基本醫療和公共衛生服務。為保障社區居民享有基本公共衛生服務與基本醫療服務，北京市試點實施了社區衛生服務中心收支兩條線和藥品零差率政策，以期切斷醫療服務行為與藥品收入的關系，改變以藥養醫體制，保證社區衛生服務的公益性。在北京市的部署下，陶然亭等14個社區衛生服務中心于2007年1月開始實施收支兩條線。實行收支兩條線管理的社區衛生服務中心 (站)的全部收入和支出納入部門預算，實行統一管理。開展收支兩條線，工作人員無需從業務中賺取費用，切斷了服務和個人收入的聯系，因此會導致所做出的臨床決策都是根據醫學上的考慮，而不是摻雜了經濟上的因素。對于預防保健人員來說，由于采用按人頭撥付費用以及基本工資加績效工資，從而促進了預防保健、公共衛生服務的開展，使得社區的預防保健、公共衛生功能回歸。但收支兩條線是否真正促進了公共衛生的功能?因此，本研究評價了收支兩條線對居民慢性病相關知識知曉情況的影響。

1 對象與方法

1.1 評價研究設計 為了提高效果評價的科學性，本研究采取前后比較的類實驗方法 (quasi－experimentation)，該方法為單差法 (single difference)［1］。政策干預組為西城區陶然亭社區的1個社區衛生服務中心以及所屬的4個社區衛生服務站。分別在收支兩條線、藥品零差率政策干預前和政策干預后進行數據收集。

1.2 樣本和數據來源 項目組分別于2007年1月及2011年7月即收支兩條線實施前后，以家庭為單位進行兩次居民入戶調查，以所轄社區常住人口底冊為準，按照隨機原則進行抽樣，對抽中的樣本家庭中實際居住的全部成員進行調查。慢性病知曉情況是針對15歲以上的居民開展，基線共調查15歲以上居民1 717人，終線共調查15歲以上居民1 294人。

1.3 變量的選擇及定義 本研究中涉及的因變量、自變量及其定義見表1。居民的基本特征如性別、年齡、文化程度、付費類型、收入水平等對慢性病知識的知曉有一定的影響。

表1 變量的選擇及定義Table 1 Selection and definition of variables

1.4 統計學方法 本研究模型設定如下:Yi=a0+a1×試點前后+a2×∑Xi，其中Yi為效果變量，為兩分類變量，0為不知曉，1為知曉;試點前后:0為試點前，1為試點后;Xi為其他的混雜因素，本模型中包括居民的年齡、性別、職業、學歷及付費類型等。由于因變量均為二分類變量，采用控制混雜因素的Logistic回歸分析，數據分析采用STATA 11.0統計軟件。對Logistic回歸的OR值的處理:當人群中事件的發生率＞10%時，OR值遠偏離RR值［2］。因此，利用OR值估計RR值時要將OR值進行概率轉換。另外，Logistic回歸為非線性回歸，回歸系數的大小會與自變量的取值有關，因此，采用當控制變量取均值的方法，估計慢性病知曉百分比的變化［3］。

2 結果

2.1 樣本描述與分布 從性別來看，基線和終線性別比例差距不大，女性比例偏高。根據WHO的一般標準將年齡進行分組，45～59歲、60歲及以上老年人比例較高。大部分居民的文化程度分布在初中及以下，受教育水平相對較低;大部分的居民為城鎮職工醫療保險。具體見表2。

2.2 居民慢性病知曉率在試點前后的描述性分析 試點前后，社區居民的慢性病知識知曉率得到了極大的提高。通過描述性分析，收支兩條線改革后，居民對高血壓相關知識的知曉率提高了13.16%，對糖尿病相關知識的知曉率提高了9.36%。具體見表3。

表2 居民樣本特征分布〔n(%)〕Table 2 Characteristics distribution of residents

表3 居民慢性病知識知曉率在試點前后的分布Table 3 Distribution of residents'knowledge awareness rate of chronic diseases before and after the pilot

2.3 收支兩條線改革對居民慢性病知識知曉率影響的凈效果分析 表4分別對高血壓相關知識知曉率、糖尿病相關知識知曉率進行多元Logistic回歸，結果顯示，收支兩條線改革對高血壓知識知曉率影響的OR值為1.668(P=0.000)，對糖尿病知識知曉率影響的OR值為1.446(P=0.000)。

由于只有在小概率事件的條件下，OR值近似為RR值，而該回歸分析中因變量的發生并不是小概率事件 (見表3居民慢性病知識知曉率在試點前后的分布描述)，因此需要將OR值進行轉換。并且Logistic回歸為非線性回歸，回歸系數的大小會與自變量的取值有關，因此在其他自變量取均值的條件下，將OR值進行概率轉換，結果如下。

在控制調查對象的年齡、性別、付費類型以及受教育程度幾項可獲得的混雜因素的影響之后，收支兩條線改革使居民對高血壓相關知識的知曉率提高了12.9%(p＜0.005);使居民對糖尿病相關知識的知曉率提高了9.16%(p＜0.005，見表5)。

3 討論

本研究結果顯示，收支兩條線改革使居民對高血壓相關知識的知曉率提高了12.9%(p＜0.005);使居民對糖尿病相關知識的知曉率提高了9.16%(p＜0.005)。

首先，開展收支兩條線后，改革了社區衛生服務中心內部的考核方法，從以前的完成經濟指標轉變到公共衛生服務的數量和服務對象滿意度上，使醫務人員的服務模式發生了改變。具體采取的措施表現為:在公共衛生服務補償成本測算方案中，根據社區衛生服務機構服務人口數和提供的公共衛生服務項目、數量、質量以及單位 (或綜合)項目補助定額，在全面考核評價的基礎上核定補助。這種考核指標的改變，從根本上改變了社區醫生的行醫方式，從原來以醫療服務為主，改為以基本醫療和公共衛生服務并重的服務模式，平衡地開展基本醫療和基本公共衛生服務。

表4 收支兩條線改革對居民慢性病知識知曉率的凈效果影響的Logistic回歸分析Table 4 Logistic regression analysis of separation of income and expenditure reform on residents'knowledge awareness rate of chronic diseases of the net effect

表5 收支兩條線改革對居民慢性病知識知曉率的凈效果影響的Logistic回歸分析Table 5 Logistic regression analysis of separation of income and expenditure reform on residents'knowledge awareness rate of chronic diseases of the net effect

其次，收支兩條線實行以后，社區衛生服務機構的藥品費用較之前有明顯的下降，對于廣大居民而言，社區醫療機構逐漸成為了居民的就診首選。這樣就使得社區醫生在首診工作中發現更多的高危患者和慢性病患者，對于診斷不明確的患者社區提供轉診服務，上級醫院與社區醫院的雙向轉診模式更加完善，作用更加突出。在這一過程中，受益的不僅僅是患者個人，社區的醫生也能獲得與大醫院專家交流和學習的機會，對于提高社區醫務人員整體的業務能力和素質非常顯效。

再次，實施收支兩條線之后，社區衛生服務中心定期在街道給居民進行健康教育，普及慢性病知識，使得社區醫院與居民的關系更加融洽。提供公共衛生服務的重要目的是以健康教育和慢性病管理為切入點，提高居民的健康觀念，改變居民的健康行為和生活方式，最終對居民的健康水平發生根本性的影響。

總之，收支兩條線改革在提高居民的慢性病知識知曉方面有積極的作用。

1 Trochim WMK.Advances in quasi－experimental design and analysis［M］.San Francisco:Jossey－Bass，1986.

2 Zhang J，Yu KF.What's the relative risk?A method of correcting the odds ratio in cohort studies of common outcomes［J］ .JAMA，1998，280:1690－1691.

3 詹姆斯·H·斯托克.計量經濟學［M］.上海:上海三聯書店，2009.