潰瘍性結(jié)腸炎疾病活動指數(shù)的回顧性比較研究

高翠賢，古麗巴哈爾·司馬義

潰瘍性結(jié)腸炎 (ulcerative colitis，UC)是一種非特異性的炎癥性腸病 (inflammatory bowel disease，IBD)，具有活動期與緩解期反復(fù)發(fā)作的特點，不但影響患者的生活質(zhì)量及身心健康，而且有惡變可能。隨著人們生活水平的提高及環(huán)境的改變，我國潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病率也逐年上升，目前發(fā)病率為11.6/10萬［1］。盡管50多年來潰瘍性結(jié)腸炎活動度的診斷指標(biāo)層出不窮，但是仍缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，雖然近幾年來提出內(nèi)鏡檢查對診斷疾病非常重要，但是評估黏膜炎癥的程度仍是主觀的并且內(nèi)鏡表現(xiàn)仍落后于臨床改變。故一種可以反映潰瘍性結(jié)腸炎活動程度的無創(chuàng)性疾病活動指數(shù)可能彌補結(jié)腸鏡檢查的不足［2］，但是目前仍沒有一種確定的無創(chuàng)性疾病活動指數(shù)應(yīng)用于臨床上。因此，本研究分析比較了各潰瘍性結(jié)腸炎的疾病活動指數(shù)，從而評估出有效、真實的無創(chuàng)性疾病活動指數(shù)。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2002年1月—2011年7月就診于新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，行結(jié)腸鏡或者在結(jié)腸鏡檢查后行活檢明確診斷為潰瘍性結(jié)腸炎的患者396例，符合潰瘍性結(jié)腸炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。其中男 217人 (占 54.8%)，女 179人 (占45.2%)，男:女=1.21:1。年齡為0～82歲，平均為45.8歲，病程為 1 d～40年。民族分布為:漢族 253人 (占63.9%)，維吾爾族101人 (占25.5%)，其他少數(shù)民族42人(占10.6%)。Mayo疾病活動指數(shù)分級為:緩解期為17人(占4.3%)，輕度為127人 (占32.1%)，中度為222人 (占56.1%)，重度為30人 (占7.5%)。并排除了:(1)病情危重、無法耐受結(jié)腸鏡檢查及不愿意行結(jié)腸鏡檢查的患者;(2)感染性腸病、缺血性腸病、放療后引起腸病者;(3)結(jié)腸腫瘤者;(4)伴有重大疾病 (如血液病、感染、肝硬化等)可能影響實驗室檢查結(jié)果的患者。

1.2 疾病活動指數(shù)分析 通過計算機及手工檢索出的各種潰瘍性結(jié)腸炎疾病活動指數(shù)對疾病評估分級見表1。這些疾病活動指數(shù)包括:Powell－Tuck疾病活動指數(shù)［4］(以Powell－Tuck命名);Truelove和Witts疾病活動指數(shù)［5］(以Truelove和Witts命名);Seo.m疾病活動指數(shù)［6］(以Seo.m命名);簡易的結(jié)腸炎疾病活動指數(shù)［7］(SCCAI);Mayo疾病活動指數(shù)［8］(以Mayo命名);小兒科潰瘍性結(jié)腸炎疾病活動指數(shù)［9］(PUCAI);內(nèi)鏡－臨床疾病活動指數(shù)［10］(ECCI);臨床疾病活動指數(shù)［11］(CAI)。其中Truelove和Witts疾病活動指數(shù)評分系統(tǒng)不可能得出數(shù)量評分，它僅僅是一種評估潰瘍性結(jié)腸炎嚴(yán)重程度的一種疾病活動指數(shù);其中還有兩個包括有創(chuàng)檢查的疾病活動指數(shù)，它們分別是Mayo疾病活動指數(shù)和Powell－Tuck疾病活動指數(shù)，目前經(jīng)過美國食物和藥物管理局同意內(nèi)鏡評估，認為Mayo活動指數(shù)是最可靠、最有效的潰瘍性結(jié)腸炎的評分標(biāo)準(zhǔn)［12］;PUCAI是小兒科的潰瘍性結(jié)腸炎的疾病活動指數(shù)，但它仍是屬于無創(chuàng)性疾病活動指數(shù)，而且在本研究中也包括有兒童，因此這種疾病活動指數(shù)也包括在本研究中。

結(jié)腸鏡評估疾病活動指數(shù)［13］是根據(jù)每一個結(jié)腸部分 (0～3分)的結(jié)腸黏膜改變 (直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸、升結(jié)腸)的腸鏡表現(xiàn)，故一個結(jié)腸鏡評分均為5個結(jié)腸段評分總和 (0～15分)。病理檢查采用的是Sandborn WJ的4分法［14］。

表1 疾病活動指數(shù)的組成部分Table 1 Disease activity index component

1.3 研究方法 本研究從各疾病活動指數(shù)的有效性及真實性進行評估。

(1)有效性:為評估哪一個疾病活動指數(shù)能真正反映疾病本身的活動度，我們建立了一個總的評價有效性的系統(tǒng)。它能很好地反映這些活動指數(shù)評分系統(tǒng)的有效性。它們是:結(jié)腸鏡評估疾病活動指數(shù)、病理活檢結(jié)果評估疾病活動指數(shù)、Mayo疾病活動指數(shù) (因為它是目前使用最多的評分系統(tǒng)，而且它被美國食物和藥物管理局同意所認可的評估潰瘍性結(jié)腸炎最真實、最可靠的疾病活動指數(shù))。

(2)真實性:以Mayo疾病活動指數(shù)對潰瘍性結(jié)腸炎進行分度，以此分度對余疾病活動指數(shù)繪制ROC曲線，從而得出各疾病活動指數(shù)的真實性。ROC曲線下面積可以反映診斷試驗的準(zhǔn)確性大小，一般認為0.5～0.7時說明診斷準(zhǔn)確性較低;0.7～0.9準(zhǔn)確性中等;＞0.9準(zhǔn)確性較高［15］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。對于正態(tài)分布的計量資料以表示。組間比較采用Spearman相關(guān)分析。如果相關(guān)系數(shù)r的絕對值＜0.4表示低度相關(guān)關(guān)系;0.4～0.7中度相關(guān)關(guān)系;＞0.7高度相關(guān)關(guān)系［15］。診斷試驗的真實性采用ROC曲線下面積來評估，評估標(biāo)準(zhǔn)如上所述。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷試驗的有效性 在結(jié)腸鏡疾病活動指數(shù)、病理疾病活動指數(shù)、Mayo疾病活動指數(shù)與各疾病活動指數(shù)的相關(guān)系數(shù)的平均值的比較中可以得出:CAI、Seo.m疾病活動指數(shù)、Truelove和Witts疾病活動指數(shù)、SCCAI的平均相關(guān)系數(shù)r值分別是0.74、0.73、0.73、0.70且p＜0.001，根據(jù)Spearman相關(guān)系數(shù)統(tǒng)計學(xué)分析評估標(biāo)準(zhǔn)，CAI、Seo.m疾病活動指數(shù)、Truelove和Witts疾病活動指數(shù)、SCCAI有高度相關(guān)關(guān)系。具體見表2。

表2 各疾病活動指數(shù)的分析結(jié)果Table 2 The disease activity indexs analysis results

2.2 診斷試驗的真實性 以Mayo疾病活動指數(shù)評分 (因Mayo評分系統(tǒng)為目前公認的最有效、最可靠的評分標(biāo)準(zhǔn)，而且它包括了腸鏡等檢查結(jié)果)為基準(zhǔn)對潰瘍性結(jié)腸炎分度 (2分為緩解;3～5分輕度;6～10分中度;11～12分重度)將其余疾病活動指數(shù)繪制ROC曲線，從ROC曲線圖得出Seo.m疾病活動指數(shù)、Truelove和Witts活動指數(shù)、SCCAI、PUCAI、CAI的ROC曲線下面積分別為0.901、0.899、0.918、0.914、0.899。根據(jù)當(dāng)ROC曲線下面積＞0.9時，診斷試驗有較好的可靠性，則可以得出以上4個疾病活動指數(shù)有較高的診斷真實性。

3 討論

近10年在我院診斷的潰瘍性結(jié)腸炎中有不足50%的患者行結(jié)腸鏡檢查及病理檢查，而且結(jié)腸鏡表現(xiàn)總比臨床表現(xiàn)遲一些，因此本研究對近50年來潰瘍性結(jié)腸炎的無創(chuàng)性疾病活動指數(shù)進行了評估，從中評估出能更早、更準(zhǔn)確地診斷疾病活動度的活動指數(shù)，從而在未行結(jié)腸鏡及病理活檢前更早、更準(zhǔn)確地評估疾病、診治疾病，改善預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量，降低惡變率。

本研究結(jié)果得出Seo.m疾病活動指數(shù)、Truelove和Witts疾病活動指數(shù)、SCCAI、CAI對潰瘍性結(jié)腸炎疾病活動度的診斷中有較好的有效性及真實性。它們各有優(yōu)缺點，Seo.m疾病活動指數(shù)與結(jié)腸鏡活動指數(shù)、病理活動指數(shù)、Mayo活動指數(shù)有高度相關(guān)，而且有高度真實性，可能因為其包括了較可靠的臨床表現(xiàn)血便及比較客觀的實驗室檢查結(jié)果，但是計算復(fù)雜;CAI在結(jié)腸鏡活動指數(shù)、病理活動指數(shù)、Mayo活動指數(shù)的平均值中為最好的，代表了有高度相關(guān)關(guān)系，包括了較可靠的實驗室檢查，計算較簡單，但是與Mayo疾病活動指數(shù)的比較中，真實性較其余3個活動指數(shù)差，而且其包括醫(yī)生對疾病的診治情況，這樣為使評分更準(zhǔn)確，則需要多位醫(yī)生對疾病進行評估，這樣將浪費更多的醫(yī)生資源和時間。SCCAI計算簡單，其診斷可靠性較其余3個活動指數(shù)好，但是其與結(jié)腸鏡活動指數(shù)、病理活動指數(shù)、Mayo活動指數(shù)的平均值比較中，相關(guān)關(guān)系屬于中度相關(guān)關(guān)系，可能是因為其包括了患者的精神狀態(tài)，結(jié)果較差可能與患者本人對疾病的重視度有關(guān);Truelove和Witts活動指數(shù)在結(jié)腸鏡活動指數(shù)、病理活動指數(shù)、Mayo活動指數(shù)的平均值比較中，有較好的相關(guān)關(guān)系，可是診斷的真實性稍微差，而且其僅僅是針對潰瘍性結(jié)腸炎的活動度的嚴(yán)重程度進行判斷，在于緩解期及活動期的評估欠佳;PUCAI雖然其具有比較高的真實性，但是有效性較差，可能與本次試驗90%以上均為成年人有關(guān)，故在評估成年人的疾病活動度不建議使用。

綜合分析本研究結(jié)果，Seo.m疾病活動指數(shù)、SCCAI可能更適用于臨床醫(yī)生對潰瘍性結(jié)腸炎的活動評分，根據(jù)以上疾病活動指數(shù)評分，可以比較準(zhǔn)確地、更早地指導(dǎo)臨床診斷及治療，達到早期診斷、早期治療，從而更好地控制疾病的發(fā)展。

本研究也存在不足之處，本研究是針對10年來潰瘍性結(jié)腸炎的病例的回顧性分析，而10年來在潰瘍性結(jié)腸炎的診斷上醫(yī)療水平有很大變化，使得每一階段醫(yī)師采集患者信息有變化，而且10年來在實驗室檢查、結(jié)腸鏡檢查、病理診斷上也均有差異。因此各活動指數(shù)的評分均要求2名以上醫(yī)生參加，對于實驗室檢查數(shù)據(jù)均采用原始數(shù)據(jù)，所有指標(biāo)的范圍均采用目前國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的參考值，使得因主觀及客觀因素的變化引起結(jié)果的偏差降到最低點。

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