艾滋病經高效抗逆轉錄病毒治療后發生免疫重建綜合征并發肺結核的臨床特點研究

藍 珂，吳秋蟬，覃善芳，黃 葵，張 勇，黃 維，蒙志好

隨著高效抗逆轉錄病毒治療 (HAART)的廣泛開展，免疫重建綜合征 (IRS)越來越受到重視。特別是HAART前合并結核病的雙重感染患者，在HAART后發生結核性IRS尤其受到臨床醫生關注，因而診治也較為及時。但在HAART前為非雙重感染患者在HAART后發生IRS并發的肺結核，臨床診斷困難。為提高認識，本研究收集42例艾滋病患者經HAART后發生IRS并發肺結核的臨床資料，將其特點總結如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2009年1月—2011年3月廣西龍潭醫院收治的艾滋病患者在HAART后發生IRS并發肺結核42例。

1.2 研究方法 所有病例在HAART前均進行針對結核病的相關篩查，排除現患肺結核或其他結核病，發現其他機會性感染者及時予以控制感染，做好抗病毒治療的依從性教育，確認保證依從性良好后給予HAART。HIV抗體檢測:先用酶聯免疫 (ELISA)法初篩陽性后，再經蛋白印跡法 (Westem Blot)行確證試驗檢測陽性。CD4+T細胞檢測:應用FACSCalibur流式細胞儀檢測。結核菌的檢測:肺部病變主要經過痰、支氣管灌洗液、抗酸桿菌染色涂片、結核菌培養。

1.3 診斷標準 艾滋病診斷標準:根據艾滋病診療指南的《HIV/AIDS的診斷標準》［1］。艾滋病 IRS的診斷標準:在HAART過程中出現的感染或者炎癥反應，不能用獲得性感染或先前已經發現或未能發現的機會性感染來解釋，并排除抗病毒藥物的不良反應后視為IRS。

2 結果

2.1 一般資料 2009年1月—2011年3月我院收治的IRS 121例，并發結核病79例，其中并發肺結核42例。入組的42例中男31例，女11例，年齡為24～65歲，平均42.5歲;性傳播35例，吸毒3例，不明途徑感染4例;農民34例，無業4例，工人2例，退休2例。HAART發生肺結核的時間最早10 d，最長82 d，平均28.6 d。

2.2 臨床癥狀 42例均表現為發熱，中等以上發熱30例(占71.4%)，且多數為不規則發熱，無畏寒、寒戰，有輕微結核中毒癥狀 12例 (占 28.6%)，偶發咳嗽 11例 (占26.2%)，合并頸淋巴結腫大6例。

2.3 實驗室檢查 痰結核菌涂片陽性5例，培養陽性8例。抗病毒前血常規白細胞 ＜4.0×109/L 38例，血紅蛋白 ＜90 g/L 32例，CD4+T 細胞計數 16 cell/μl～123 cell/μl;抗病毒后白細胞 ＜4.0×109/L 8例，血紅蛋白 ＜90 g/L 14例，T細胞計數37 cell/μl～216 cell/μl。結核菌素試驗 (PPD試驗)陽性4例。

2.4 影像學檢查 20例行胸部X線及肺部檢查，22例單行肺部CT檢查。肺部病變影像學表現:縱隔淋巴結腫大15例(占35.7%)，結節狀病變17例 (占40.5%)，并空洞形成8例 (占19.0%)，干酪性病變2例;病變范圍:累及1個肺段20例，2個肺段13例，3個肺段9例。具體見表1。

表1 艾滋病免疫重建綜合征并發肺結核患者的臨床表現Table 1 Clinical manifestations of pulmonary tuberculosis complicated by immune reconstitution syndrome of AIDSpatients

2.5 肺結核的診斷 所有病例均盡可能留取痰標本 (無痰者進行誘導排痰)做痰抗酸桿菌涂片和培養，5例做支氣管鏡檢查留取灌洗液。結果抗酸桿菌涂片陽性5例，培養陽性8例，細菌學陽性者即可明確診斷;6例通過頸淋巴結活檢行病理檢查提示結核感染，經抗結核后肺內病灶吸收好轉診斷為肺結核;其余痰菌陰性病例經抗炎、抗真菌無效后予診斷性抗結核治療有效而確診。

2.6 治療與轉歸 抗病毒方案:齊多夫定+拉米夫定+耐韋拉平 (依非韋倫)，合并肺結核后將耐韋拉平改為依非韋倫。抗結核方案為:強化期:異煙肼、利福平、乙胺丁醇、比嗪酰胺2個月;鞏固期:異煙肼、利福平4個月，總共6個月。好轉41例，其中6例治療過程中出現輕至中度肝功能異常，調整抗結核藥物并保肝治療后肝功能好轉，治療未受到中斷。1例因嚴重肝功能損害而放棄治療。

3 討論

艾滋病IRS是指艾滋病患者在HAART后免疫功能恢復過程中出現的一組臨床綜合征，主要表現為發熱、潛伏感染的出現或原有感染的加重或惡化［1］，與機會性感染不易區分［2］。Huruy等［3］報道艾滋病HAART后發生IRS并發結核菌的感染最高，為68.8%。本組為65.3%(79/121)，與報道相近。有研究顯示接受HAART后，病毒復制控制較好的患者更易患結核分枝桿菌感染相關的IRS［4］。可見，盡管HAART可以重建艾滋病患者的免疫功能，但結核性IRS仍然是HAART面臨的主要問題。

結核分枝桿菌的感染形式是潛伏感染，HIV和結核分枝桿菌雙重感染者，結核病的終生發病率為30%，遠遠高于HIV陰性結核患者的5% ～10%［5］。在HAART過程中，由于免疫反應的增強促發了針對體內存在的那些結核菌的大量免疫反應，而此時患者又缺乏正常免疫調節，因而出現明顯的臨床表現。由于發生在免疫重建過程，發生肺結核的臨床表現有以下特點:(1)中等以上發熱，無明顯規律，無寒戰、畏寒，發熱時體溫雖較高，但不適感較輕，發熱消退后無異常感覺。(2)結核中毒癥狀少見或較輕。(3)呼吸道癥狀少，少數病例表現為偶發的咳嗽、干咳，可能是肺部病灶局限，病灶性質主要以結節病灶為主，而干酪性、滲出性病灶少，因而患者無明顯的呼吸道癥狀。(4)肺部影像學特點:以肺內結節性病灶、縱隔、肺門淋巴結腫大多見，可見空洞性病灶，干酪樣、播散性病灶少見，病灶范圍多以肺段為主，病變部位兩上肺多見，其次為下肺。結節樣病灶的形成可能與免疫重建有關［6］。(5)痰菌陽性率低，本組為19.0%，可能與呼吸道癥狀少，或雖有呼吸道癥狀但以干咳為主，痰量少，痰標本不易留取有關，與其他研究一致［7］。(6)結核菌素試驗陽性率低，本組42例做結核菌素試驗，陽性4例 (占9.5%)，均為HAART后轉陽者，且T細胞計數＞200 cell/μl，表明HAART后結核菌素試驗雖可陽轉，但在T 細胞 ＜200 cell/μl的患者，對結核的診斷意義不大［8］。(7)IRS并發肺結核容易延誤診斷。本組確診較及時的14例，均有痰菌涂片或淋巴結活檢的陽性結果，而其他病例大多通過多種治療無效后，診斷性抗結核治療有效而確診。以上特點表明:HAART后發生IRS并發肺結核臨床表現復雜，診斷上需要特別的警惕。

結核性IRS在所有艾滋病合并結核病患者中的發生率為10% ～35%，易發生在HAART的前3個月［9－10］，本組發生的時間與其相符。結核分枝桿菌可使艾滋病病情惡化［11］，HAART后發生IRS并發肺結核，可影響T細胞的恢復，在觀察中有31例T淋巴細胞增加 (占73.8%)，11例無明顯增加。所以，盡管肺結核發生在HAART過程中，也應盡早抗結核治療。由于該種結核性IRS臨床診斷不易，容易延誤診療，需要引起足夠的重視。對于HAART前3個月出現的發熱，要及時做肺結核的相關檢查，以便早診斷、早治療，對于無法明確原因者，經驗性治療常有助于診斷。

1 中華醫學會感染病學分會艾滋病學組.艾滋病診療指南 (2011版)［J］.中華傳染病雜志，2011，29(10):627－639.

2 王宇，聞穎，劉沛.艾滋病高效抗逆轉錄病毒治療后免疫重建炎性綜合征一例 ［J］.中國全科醫學，2012，15(4):1408.

3 Huruy K，Mulu A，Mengistu G，et al.Immune reconstitution inflammatory syndrome among HIV/AIDSpatients during highly active antiretroviral therapy in Addis Ababa，Ethiopia ［J］ .Jpn J Infect Dis，2008，61(3):205－209.

4 李莉，盧洪洲.艾滋病患者免疫重建綜合征的研究進展［J］.診斷學理論與實踐，2009，8(4):442－444.

5 Corgett EL，Watt CJ，Walker N，et al.The growing burden of tuber culosis:global trends and interactions with the HIV epidemic［J］ .Arch Inter Med，2003，163(9):1009－1021.

6 黃華，陸普選，劉水騰，等.艾滋病患者發生免疫重建炎性綜合征的胸部CT表現［J］.放射學實踐，2009，24(9):955－958.

7 陳勁峰，蔡衛平.HIV/AIDS合并結核病研究進展 ［J］.傳染病信息，2008，21(6):332－335.

8 黃勁華，李凡.人類免疫缺陷病毒感染者對結核菌素的反應［J］.廣東醫學，2009，30(10):1542－1543.

9 衛生部艾滋病臨床專家工作組.國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊［M］.北京:人民衛生出版社，2008:106－107.

10 Narita M，Ashkin D，Hollender ES，et al.Paradoxical worsening of tuberculosis following antiretroviral therapy in patients with AIDS［J］.Am J Respir Crit Care Med，1998，158:157－161.

11 曾正國.現代實用結核病學［M］.北京:科學技術文獻出版社，2003:384－389.