李永康主任治療痹證經驗介紹

包晉 唐鎮江

關鍵詞：痹證；辨證論治；名醫經驗

中圖分類號：R2556

文獻標識碼：A

文章編號：1007-2349（2012）06-0001-04

筆者師從已故云南省名中醫李永康主任潛心學習3載，獲益頗多。痹證是骨傷科的一種常見病、難治病，其病程長，反復遷延，致病因素和發病機理錯綜復雜，以中老年人為多見。導師通過多年的臨床實踐，以中醫“整體觀”為指導，從理、法、方、藥4個方面對該病進行了系統總結，形成了一套具有個性化特色的治療體系，運用于臨床每每效驗。筆者在出師至今的臨床工作中，靈活運用導師的這一治療精華，取得了良好的療效?，F將導師治療痹證的經驗介紹如下。

1 明確內涵是首選

導師治學時常言“萬丈高樓基礎為先”。中醫學是實踐性很強的科學，沒有堅實的理論作基礎，中醫這座大廈恐怕很難建立起來。認識和學習中醫必須遵循理論指導實踐，實踐又不斷檢驗提升理論的辨證過程。治療痹證亦不例外，首先應明確其內涵。痹證是因感受風寒濕熱之邪引起的以肢體、關節、疼痛、酸楚、麻木、重著以及活動障礙為主要癥狀的病證，臨床上具有漸進性或反復發作的特點［1］。其主要病機為氣血痹阻不通，筋脈關節失于濡養所致。痹之病名，最早見于《內經》?！端貑?痹論》指出：“風寒濕三氣雜至，合而為痹，其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為著痹，濕氣勝者為著痹也”；“所謂痹者，各以其時重感于風寒濕者也”；“風寒濕邪留連于筋骨，則疼痛難已；病深日久，營衛之行澀，皮膚不營，則麻木不仁；病邪深入，內傳五臟六腑，則致臟腑之痹”。導師認為歷代典籍和醫家對痹證的論述頗多，概括起來痹證的發生是以風、寒、濕、熱之邪入侵為外因；以素體陽氣陰精不足為內因。初病以邪實為主，病位在肢體皮肉經絡；久病則正虛邪戀、虛實夾雜，病位深在筋骨或臟腑。在具體辨治痹證時還應注意諸邪夾雜、虛實夾雜等復合致病的問題，這需認真分析患者的每個證候并辨明其性質再結合舌脈象表現，得出正確的證型及治則，為遣方用藥提供客觀依據，充分發揮中醫藥多層次、多環節、多途徑、多靶點作用于機體的優勢，從而達到最佳療效。導師指出痹證相當于現代醫學骨與關節及部分膠原性結締組織類疾病，大體包括了西醫的風濕性關節炎、類風濕性關節炎、坐骨神經痛、骨質增生性疾?。i椎病、增生性脊柱炎、骨性關節炎等）等。

2 審證求因是關鍵

導師認為辨證論治痹證，審證求因是掌握其本質的關鍵所在?！皩徸C”就是查明證候之意即辨證，辨證即是辨識證候，通過診察與思維，進行綜合分析，對疾病的本質作出識別判斷，為治療提供依據［2］。導師指出辨證論治是中醫理論體系的精華，論治應建立在正確辨證的基礎之上，才具有可行性。辨證是診斷的關鍵，是確立治療原則的依據，通過治療又可驗證辨證的準確性。臨床上根據痹證的新久虛實之異，偏風、偏寒、偏濕、偏熱的不同，可將痹證分為實痹和虛痹兩大類。實痹包括行痹、痛痹、著痹、熱痹和頑痹；虛痹包括氣血虛痹、陰虛痹、陽虛痹［1］。臨證時掌握每一型痹證的典型特征具有非常重要的診斷意義：（1）行痹：因風性善行而數變，故名“行痹”，特點為疼痛游走不定。（2）痛痹：因寒為陰邪，其性留滯，特點為痛處固定。（3）著痹：濕為陰邪，其性重濁粘滯，故稱“著痹”，特點為疼痛常有定處，重著麻木。（4）熱痹：熱為陽邪，其性急迫，以痛處紅、腫、熱、痛為特點。（5）頑痹：久痹變生瘀血痰濁，停于關節骨骱，以痛處刺痛、麻木、痛有定處為特點。（6）氣血虛痹：久痹氣血衰少，筋骨失養故疼痛不已，筋惕肉膶。（7）陽虛痹：痹久陽氣不足，傷及肝腎氣血，故見形寒肢冷，關節冷痛變形。（8）陰虛痹：久痹陰虛，肝腎不足，使筋骨失養，血虛生風，故筋脈拘急，骨節痛甚?！扒笠颉奔磳で蠹膊“l生的病因，也是探索疾病本質的方法。痹證的病因可分為（1）外因：為風寒濕熱之邪乘虛侵入人體，阻閉經絡氣血，以邪實為主，病位在肢體皮肉經絡。（2）內因：素體陽氣陰精不足，久病氣血虧耗，肝腎虛損，筋骨失養，正虛邪戀，虛實夾雜，以正虛為主，病位深在筋骨或臟腑。（3）停痰留瘀：久病氣血運行不暢，而致“血停為瘀，濕凝為痰”，痰瘀互結而致痹。導師認為臨床上證和因的出現往往不是單一的，而是復合夾雜出現的，這就要求在掌握每個證和因共性的同時，還需去偽存真科學分析總結出符合患者個體化的證和因，才能為治療提供客觀依據。

3 遣方用藥貴變通

導師臨證遣方用藥提倡“方從法立，以法統方”。選方用藥須以治法為依據配伍組方，方劑從屬于治法，又是治法的具體體現。同時還應將原則性和靈活性在具體運用中結合起來，切實做到“師其法而不泥其方，師其方而不泥其藥”［3］。導師認為“變”才是中醫的最高境界，才能將辨證論治發揮到極致，才算真正掌握了中醫的精髓。導師對痹證的辨證論治以“八綱辨證”為總綱，強調標本兼治，攻補兼施，筋骨并重；以“宣通”為治療痹證的總則，主張“以通為用”。并在臨床實踐中總結出一套具有鮮明個性化特色的治療體系。導師以人體部位為界將痹證一分為二：頸肩上肢胸背為上痹；腰臀下肢為下痹。再結合各型痹證的特點進行論治，就起到了化繁為簡的效果。

31 上痹證的治療選用導師經驗方頸椎2號方為基礎方劑進行治療。

311 組成 丹參15 g，紅花10 g，續斷12 g，威靈仙10 g，茯苓15 g，杜仲12 g，枸杞15 g，黃芪20 g，遠志9 g，天麻12 g，細辛9 g，全蝎9 g，蜈蚣2條，甘草6 g。

312 功效 補益肝腎，祛風除濕，活血化瘀。主治：肝腎虧虛，瘀血阻絡，風寒濕邪侵襲所致頸肩胸背部刺痛，手臂麻木，頭痛眩暈，舌質暗紅苔白膩，脈弦。

313 方解 本方所治病證，乃肝腎虧虛，瘀血阻絡，風寒濕邪侵襲頸肩上肢胸背所致，病位在筋骨，治宜補益肝腎，祛風除濕，活血化瘀。方中以丹參活血祛瘀，涼血安神；紅花活血祛瘀止痛為君藥；黃芪補中益氣，益衛固表；杜仲補益肝腎，強筋健骨；續斷補肝腎，行血脈，續筋骨；枸杞滋補肝腎之陰；茯苓滲濕利水，健脾安神；遠志寧心安神，祛痰開竅；天麻熄風止痙，平肝潛陽為臣藥；威靈仙祛風濕，通經絡，止痹痛；細辛祛風散寒止痛；全蝎熄風止痙，通絡止痛；蜈蚣熄風止痙，通絡止痛，解毒散結為佐藥；甘草調和諸藥為使藥。本方隨證加減運用于上痹證，具有扶正祛邪、攻中有補、補中有攻、攻補兼施的作用，在祛風的同時不忘活血，充分體現了中醫“治風先治血，血行風自滅”的治療原則，重用蟲類藥物取“透骨搜風”之效是本方又一大治療特色。全方既不燥熱，亦不滋膩，具有祛邪不傷正、補益不留邪的特點?，F代研究表明，本方能使無菌性炎癥迅速消除，擴張外周血管和改善微循環作用，增加新陳代謝，使病變組織得以修復［4］。

314 加減 （1）以肩頸、上肢的疼痛、麻木為主。治宜溫經活血止痛，在原方的基礎上加桂枝、葛根；重用丹參、紅花、威靈仙。（2）以發作性眩暈，頭痛，目眩，轉動頭頸即發眩暈或猝倒為主。屬氣虛下陷者，宜補中益氣，在原方的基礎上加黨參、升麻、葛根；重用黃芪、茯苓。屬痰瘀交阻者，宜祛濕化痰，散瘀通絡，在原方的基礎上加半夏、陳皮、白術；重用丹參、紅花、茯苓、威靈仙。屬肝腎不足，風陽上亢者，宜滋水涵木，調和氣血，在原方的基礎上加熟地、山茱萸、白芍、山藥；重用續斷、杜仲、枸杞。（3）以上肢運動障礙、發抖、起病緩慢、間歇性發作為主，治宜活血化瘀，疏通經絡，在原方的基礎上加桃仁、川芎、地龍、當歸、赤芍；重用黃芪、丹參、紅花。

32 下痹證的治療選用導師經驗方骨痹1號方為基礎方劑進行治療。

321 組成 獨活12 g，羌活12 g，桑寄生15 g，當歸15 g，細辛9 g，丹參15 g，紅花10 g，杜仲12 g，茯苓15 g，續斷12 g，威靈仙10 g，枸杞15 g，全蝎9 g，蜈蚣2條，甘草6 g。

322 功效 補肝腎，通經絡，祛風濕，止痹痛。

323 主治 肝腎虧虛，筋骨失養，風寒濕邪阻于經絡所致腰臀膝部疼痛，活動受限，下肢放射性疼痛難以久立，舌質暗紅苔白膩，脈弦。

324 方解 本方所治病證，乃肝腎虧虛，筋骨失養，風寒濕邪阻于腰臀下肢經絡所致。病位在筋骨，病性屬標實本虛，治宜補肝腎，通經絡，祛風濕，止痹痛。方中以獨活祛風濕，止痹痛；桑寄生祛風濕，補肝腎，強筋骨為君藥；杜仲補益肝腎，強筋健骨；續斷補肝腎，行血脈，續筋骨；枸杞滋補肝腎之陰；茯苓滲濕利水，健脾安神；丹參活血祛瘀，涼血安神；紅花活血祛瘀止痛；當歸補血活血止痛為臣藥；羌活祛風濕，止痹痛；威靈仙祛風濕，止痹痛，通經絡；細辛祛風散寒，溫經止痛；全蝎熄風止痙，通絡止痛；蜈蚣熄風止痙，通絡止痛，解毒散結為佐藥；甘草調和諸藥為使藥。本方隨證加減運用于下痹證，具有標本兼治，攻補兼施，扶正祛邪的作用，在祛風除濕，通絡止痛的同時不忘補益肝腎，強筋健骨，活血補血；寓補于攻而不傷正，諸藥合用共奏補肝腎，通經絡，祛風濕，止痹痛之功效；選用蟲類藥物取“透骨搜風”之效亦是本方又一大治療特色。

325 加減 （1）血瘀作痛：有閃挫扭傷病史，癥見腰腿部刺痛如錐，痛有定處，轉側俯仰困難，深呼吸或咳嗽時疼痛加重，舌質有瘀斑、瘀點、苔白、脈弦。治以活血化瘀，通絡止痛，原方基礎上加蘇木，重用丹參、紅花、當歸。（2）風、寒、濕痹作痛：多因素體虛弱，衛外不固，汗出當風，風、寒、濕邪乘虛侵襲所致。癥見：腰腿酸困疼痛，膝、髖關節屈伸不利，其痛遇寒則劇，得溫則舒，或伴下肢腫脹。舌質淡，舌體胖，苔白或膩，脈沉緩。治以祛風散寒，除濕通絡。本方重用獨活、羌活、靈仙、全蝎、蜈蚣、茯苓。（3）濕熱作痹：多因著痹日久，濕蘊化熱或感受濕熱之邪所致。癥見：腰腿疼痛較劇，夜間尤甚，灼熱疼痛，屈伸不利，四肢困重，得涼稍舒，口干苦，小便黃濁，大便溏穢，舌紅，苔黃膩，脈滑數。治以清熱利濕，通絡止痛。在上方基礎上加蒼術、苡仁、知母、黃柏。（4）肝腎虧虛作痛：多因年老體弱，腎氣虧虛，或痹證日久，或強力勞作傷及肝腎所致。癥見：筋脈弛緩或拘急疼痛，喜按喜揉，腰膝酸軟無力，頭暈目眩，遇勞則甚，休息則減，脈多沉細。治以滋養肝腎，緩急止痛。上方加巴戟、淡大云、淫羊藿，重用寄生、續斷、杜仲、枸杞。（5）氣虛作痛：氣虛者癥見少氣賴言，精神萎靡不振，此時應重用黃芪。

4 醫患合作增療效

導師指出痹證具有常見性、漸進性、反復性、遷延性、難治性的特點，易感人群又多為中老年人，治療時單靠藥物是不夠的。導師從大量的臨床實踐中總結出治療痹證的“兩分法”即醫生的治療占一半，患者的配合占一半。導師認為良好的療效不但取決于醫生正確的辨證用藥，還取決于患者對治療的配合。這就要求在治療過程中，醫生要取得患者的信賴，建立良好的醫患關系，充分說明每項治療的目的及注意事項，取得患者的理解和配合。治療上痹證時要求患者注意：（1）減少低頭時間，以使頸項肩背肌肉得以放松。（2）勿臥高枕，有利于頸椎生理彎曲的恢復。（3）注意保暖，以防止冷刺激會加重頸項肩背肌肉炎性反應，使疼痛加劇。（4）減少上肢負重，以避免上肢肌肉過度勞損。治療下痹證時要求患者注意：（1）減少彎腰負重，以放松腰骶部肌肉。（2）勿久坐久站，以減少腰椎和髖膝關節的負荷。（3）注意保暖，以減輕腰骶關節及髖膝關節的炎性刺激。（4）臥硬床休息，有利于腰骶部肌肉的放松及腰椎生理彎曲的恢復［5］。導師常說大醫和常醫的區別就在于“只治病”和“會治病”?！爸恢尾　焙芎唵?，開個藥方就行了。而“會治病”則不同，它要求醫者不但要把病本身理解透徹，辨

治準確，還要掌握不同患者的特點，以誠待患，醫患合作，因人施治，把握好治前、治中、治后3個環節，方能解決患者身體上和精神上的疾患，取得良好的療效，這也是中醫“整體觀”的要求和具體體現。

參考文獻：

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（收稿日期：2012-03-12）