針刺治療慢性疲勞綜合征臨床隨機對照試驗述評

陳曉琴 林俊 張如飛 黃兵 吳曦

摘 要：針刺治療慢性疲勞綜合征歷史悠久，但由于存在方法學缺陷，目前針刺針對該病的療效需進一步研究。本文簡述效力研究和效果研究的區別，根據效力研究設計的要求，簡述針刺治療該病臨床設計中要注意的幾點要素，以期待高質量的研究設計和研究文獻來證明針刺治療該病的有效性。

關鍵詞：針刺；慢性疲勞綜合征；臨床隨機對照試驗；綜述

中圖分類號：R245

文獻標識碼：A

文章編號：1007-2349（2012）06-0063-04

慢性疲勞綜合征（Chronic Fatigue Syndrome，CFS）是一組癥候群，其特征為不能解乏的睡眠，臥床休息也不能改善的嚴重疲勞。就病名而言，中醫文獻中沒有與CFS完全對應的病名，屬于中醫虛勞證的范疇。［1］

1 針刺治療CFS的優勢

由于目前該病的病因病理及發病機制尚不清楚，目前沒有特異性的療法，針刺治療該病歷史悠久。中醫認為，CFS是一種多臟器、多系統功能失調的一種綜合征，其病機主要是五臟功能失調、氣血陰陽不足。病位涉及五臟，尤以肝、脾、腎為要。

隨著對本病認識的不斷深入，近代針灸治療 CFS 的臨床研究報道越來越多，均提示針灸治療CFS臨床療效突出，毒副作用少。常用的具體方法有毫針刺［2］、電針［3］、拔罐［4］、艾灸［5］、穴位注射［6］、穴位貼敷［7］等多種治療方法。針灸治療CFS的主要機理是通過針刺腧穴調節臟腑氣機、疏通經絡，同時補益氣血。陳氏等［8］通過氣街理論指導針刺治療CFS，其結果顯示針灸可有效緩解CFS患者軀體疲勞及腦力疲勞。有研究認為針刺能通過調節晝夜節律來改善CFS的臨床癥狀，如神闕穴位敷貼可促進睡眠剝奪后人體可的松晝夜節律紊亂的恢復［9］。實驗研究亦顯示針刺可促進倒相動物體溫、腦內單胺遞質節律的再同步［10~11］。

2 針刺治療CFS臨床研究設計

如前所述，盡管針灸治療CFS臨床應用廣泛，許多臨床研究也初步證明針灸治療CFS療效顯著。但這些報道都存在方法學的缺陷，因此本文將簡單介紹隨機對照試驗的幾個關鍵要素，以及在針刺治療CFS臨床研究中的運用。

21 根據研究目的，選擇試驗類型（效力研究、效果研究） 對效力研究和效果研究比較的討論主要集中在國外［12］。效力研究屬于解釋性研究，目的是證實針刺對某種疾病是否有效，是試驗環境在理想狀態下的一種研究，對照組的設計上常以假針刺或空白對照為主，在研究對象的選擇中具有嚴格的要求，對伴隨有其他疾病的志愿者嚴格禁止納入，盡量保證志愿者的良好依從性。由于效力研究在接近理想的環境下進行，經過效力研究證明療效并不滿意的治療措施，實效性研究結果可能有效性更不如意。經過效力效果研究屬于實效性研究，也即是實效性臨床試驗［12］，試驗目的是證實某一種針刺的治療效果，這種研究試驗環境是在真實的治療環境中進行，更適用于臨床應用。

由于針刺治療該病缺乏高質量的文獻支持其有效性，因此目前設計高質量的臨床試驗證明其有效性是亟待解決的問題。根據試驗目的，效力性研究更適合于針刺治療CFS有效性的研究。

22 臨床RCT研究的設計與實施 根據2010年新版CONSORT聲明中幾點要素分述如下［13］。

221 隨機方法的設計 當今公認的臨床治療性試驗的“金標準”是隨機對照試驗，在臨床研究各種方法中屬于一級設計方案［14］。嚴格的隨機方法是避免偏倚和保證組間基線具有可比性的基礎，也是應用統計方法進行資料分析的基礎。隨著循證醫學在我國的興起，國內RCT試驗也呈逐年增多趨勢。針刺的臨床研究中，高質量的科研設計受到了廣泛的重視和關注，李瑛等［15］采用多中心大樣本RCT試驗，對周圍性面癱進行了分期治療的研究。其中采用的完全隨機對照方法保證了針刺治療醫師無法提前知曉受試者的隨機方案，也同時保證了患者及評價者知曉隨機分組方案，做到了隨機方案的完全隱藏，提高了試驗結果的真實性和準確性。

222 對照組的選擇 RCT試驗的另一個核心原則是對照原則。對照原則是控制和消除非處理因素對試驗結果的影響，對照組是否設立以及是否合理直接影響結果的真實性，如有研究對研究課題相同的文獻進行了分析，結果發現72篇文獻中52篇文獻是未設有或者未報到對照組，其有效率高達85%，而另外20篇設有或報道有對照組的文獻報道有效率僅為25%，由此可見，正確選擇對照組對研究結論可靠性必不可少［16］。

根據查閱針刺治療CFS臨床研究的文獻報道，目前針刺CFS對照組的選擇主要以不同的針刺療法和中成藥為主，王松梅等［17］在針刺研究CFS的研究中，將中藥湯劑作為對照組，結果證實針刺有效。由于目前治療CFS沒有特異性的療法，療效較滿意的是運動療法和認知行為療法，而這兩項在國內很難實現。

針刺治療CFS對照組的設計取決于試驗的目的和試驗條件。根據效力研究的設計目的，對照組的選取以安慰針刺或空白對照為主。

而針灸的安慰對照方法，到目前為止沒有統一的定論。國外常用的有如下幾種：①鄰近假穴針刺對照法（sham acupunctur）［18］，此方法中假穴的選擇沒有統一標準，后經證實這種以穴位為有效因素進行的研究得出的結論是針刺真穴和假穴的療效有60%接近，同時基礎研究也得出結論，在機體任何部位針刺，都會通過彌漫性傷害系統產生生理效應因此將此方法作為安慰對照并不理想；②假穴淺刺法，淺刺已經刺入皮下，此方法無法控制淺刺可能出現的療效，因此對結果的真實性有一定的影響；③真穴假刺法，自1999年Streitberger［19］發表了一篇“安慰針具”的研究報告在國際性醫學雜志Lancet以來，引起廣泛關注及討論［20~21］。由于這種特制的針具從外形上看和真針針刺沒有區別，操作和針刺流程也和真針刺沒有區別，可以有進針、出針、行針、留針的程序。Streitberger假針進針時鈍性的針尖輕刺皮膚表面，使參與者有針刺入的感覺，卻又避免了針刺效應，此針具對曾經有過針刺的患者，其可信度目前仍有爭論，但其對機體產生的反應很低，是目前針灸臨床研究中比較理想的安慰針灸對照方法，這是當前安慰針刺對照方法的主流。此假針具在外形上與真針具幾乎沒有差別，實現了僅產生安慰作用的目的，達到了較好的助盲效果。

223 研究對象的選擇 CFS研究結果可能受到很多因素的影響，因此在病人的篩選中應該具有嚴格的標準。如有研究將健康自愿者作為對照對CFS進行的研究中，對志愿者CFS對象的篩選步驟、未描述實驗室檢查情況及臨床訪談、精神障礙的甄別以及用藥情況的嚴格標準［22~25］。

CFS診斷標準經歷了：1998年美國國家疾病控制中心（CDC）首次正式命名了慢性疲勞綜合征（Chronic Fatigue Syndrome，CFS）［26］，并制定了相應的診斷標準，隨后1994年又對該病的診斷做了修訂［27］，2003年又對CFS診斷標準中尚不清楚的內容進行了說明和補充［28］。研究對象的篩選必須嚴格按照診斷標準進行。因此在針刺治療CFS效力研究中，制定詳細的篩選步驟、明確的納入標準和嚴格的排除標準是篩選受試者重要環節。CFS常伴隨精神、情緒等癥狀，在針對這些伴隨癥狀時研究者應該進行嚴格的篩查，如選擇焦慮、抑郁自評量表對志愿者進行初篩，必要時咨詢精神科醫師。

224 盲法的實施 盲法是臨床試驗三個基本原則之一，主要目的是避免受試對象和研究者知曉分配組別和干預措施，從而避免主觀因素對結果的影響，由于針灸臨床研究的特殊性，很難實行雙盲法，因此在針刺治療CFS的效力研究中盡量實施單盲法，即受試者、評價者、統計者都不知道分組情況。整個研究過程中評價醫師只負責對患者進行治療前后的臨床評價工作，整個實施過程中不參與治療，最后再由不知道本試驗方案的統計專家進行課題所有數據的整理和統計分析工作，這樣可以有效地避免試驗者和參與者的偏倚，從而保證結果的真實性。而目前針刺治療CFS臨床研究中，很少有報道實施盲法的，有報道［29］對針刺治療CFS的隨機對照試驗進行了分析，13篇RCT文獻中，未有一篇有報道盲法的實施，從而影響了結果的真實性。

針刺穴位及操作的規范化，在針刺治療CFS有效性的效力研究中，針刺治療方案的選擇尤其重要。穴位和針刺手法等應該制定嚴格的標準操作規程，試驗開始前對治療者進行統一培訓，且對治療者的資格有明確的規定。這樣有助于避免由于操作的混雜因素影響結果的真實性。

225 結局指標的選擇 目前針刺治療CFS的療效判斷標準不統一，主要是有效率作為療效判斷標準，熊家軒等［30］在電針治療CFS的臨床研究中選用中醫診斷療效評價標準作為結局指標。CFS綜合征是一組癥候群，由于目前其病因病理及發病機制尚不清楚，美國國家疾病與預防控制中心認為CFS目前的主要目的是減輕癥狀，提高患者的生活質量。針對CFS疲勞和睡眠障礙兩個最突出的癥狀，主要評估指標如下。

2251 疲勞程度評價 根據國內外文獻，目前應用在CFS疲勞程度的量表主要有：疲勞嚴重程度量表（Fatigue Severity Scale，FSS）［31］，個人強度目錄（Checklist Individual Strength，CIS）［32］，疲勞影響量表（Fatigue Impact Scale，FIS）［33］，疲勞評估量表（Fatigue Assessment Scale，FAS）［34］，Chalder疲勞量表（Chalder fatigue scale，CFS）［35］，多維疲勞量表（Multidimensional Fatigue Inventory（MFI）［36］等等。FSS是一個7分制的9項問題，此量表對疲勞程度的量化及其對日常生活和工作的影響是根據總分高低來評估的，重點在于評估疲勞的行為后果，對疲勞以及疲勞的程度靈敏度較高，該量表內容簡單易于臨床操作；CIS更側重于評估疲勞對CFS患者認知功能的影響，其內部一致性在后來的研究中得以證實；Chalder疲勞量表用于測定疲勞強度，并將精神疲勞從軀體疲勞中區分出來。FIS包含的40個小項目中，社會狀態評估占20個小項目，側重于評估疲勞對社會功能的影響，該量表雖然其問題較簡單，但所含項目多，填表所需花費時間較長。FAS量表是從WHOQOL、CIS、FS三個量表中選出相應條目而構成的一個評估疲勞程度的量表，目前運用該量表的研究中，得出疲勞和抑郁有一定關系，但兩者區別頗大，適用于疲勞和抑郁的相關性研究。MFI包含5個部分，20個條目，從多個維度對疲勞程度進行全面評估，該量表操作簡單，條目清晰，不易混淆，可用于整體評估。

2252 睡眠評估 睡眠障礙作為慢性疲勞綜合征的突出癥狀之一，越來越受到廣泛的關注，目前對睡眠的評估主要集中在睡眠的主客觀評估、兩者的相關性，以及睡眠與疲勞這兩大主癥的關系方面，Neu D等［37］將CFS患者和健康對照組進行了客觀睡眠評估和睡眠、疲勞的主觀評估，但發現客觀評估指標兩組沒有統計學差異，主觀評估指標發現CFS患者白天嗜睡兩組具有顯著性差異，且和疲勞程度成正相關。

2253 其它 CFS作為一種慢性疾病，雖然在短時間內不會影響患者生命，但直接影響患者的社會和生活功能，因此在臨床研究中應予選用相應的生活質量量表作為觀察指標，如諸毅暉等［31］在針刺治療CFS的研究中，運用了SF-36，觀察針刺治療CFS的療效。

CFS作為一組癥候群，在療效指標的選擇上，推薦使用量表進行評估。選用多個量表聯合使用，觀察針刺針對CFS不同癥狀的有效性以及了解其相關性具有重要意義。

3 討論

從以上分析可知，針刺治療CFS的臨床研究質量在逐步提高，然而由于諸多原因導致針刺治療該病的療效未得到肯定的結果，尤其是發表針刺治療該病的研究文獻集中在國內，使得針刺治療該病的療效難以走向國際。因此，在以后針刺治療該病的臨床研究中，根據效力研究的特點，嚴格遵循偱證醫學原則，選用嚴謹的隨機方法、合理地設立對照組、制定切實可行的研究對象篩選流程、規范使用標準的針刺操作方案、盡量采用單盲法，根據研究目的選擇合適的結局指標是未來針刺治療該病的主要方向，發表高質量的外文文獻來證明針刺治療該病的有效性。

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（收稿日期：2012-04-16）△通訊作者：張俐（1962~），女，副主任醫師，研究生導師，主要從事心腦血管疾病的研究。