老年原發性高血壓中西醫研究現狀及進展

李艷紅 張俐

關鍵詞：老年原發性高血壓;中西醫研究;現狀及進展

中圖分類號：R5441

文獻標識碼：A

文章編號：1007-2349（2012）06-0066-04

原發性高血壓（Primary hypertension）是以血壓升高為主要臨床表現伴或不伴多種心血管危險因素的綜合征，簡稱為高血壓。高血壓是多種心、腦血管疾病的重要病因和危險因素，影響重要臟器，如心、腦、腎的結構與功能，最終導致這些器官的功能衰竭，迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因之一。現將老年原發性高血壓的中西醫研究現狀及進展綜述如下。

1 西醫對老年原發性高血壓的認識

11 概念 老年原發性高血壓是指在年齡>60歲的老年人群中，血壓持續或3次以上非同日血壓測量收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg，排除假性或繼發性高血壓者。若收縮壓≥140 mmHg及舒張壓<90 mmHg，則診斷為老年單純收縮期高血壓［1］。

12 流行病學現狀 高血壓患病率、發病率及血壓水平隨年齡增加而升高。2002年全國營養調查數據顯示，中國老年人群中，年齡≥60歲的高血壓患病率為491%。據此患病率和2005年中國人口數推算，目前中國老年高血壓患者已達8346萬人，約每2個老年人中就有1人患有高血壓。而且，老年高血壓患病人數呈持續增加的趨勢［2］。2006 年中國心血管病報告估算高血壓患病人數為2 億，每年新增加1000 萬高血壓患者。近2～3 年，我國局部地區進行了高血壓人群調查，發現成人高血壓患病率迅速增長，河北城市為25%，農村達29%；江蘇為24%；遼寧農村超過30%。現有資料分析，按每年增加08%計算，估計我國成人高血壓患病率達到24%左右。如不采取有效措施，預期未來10 年，中國人群高血壓患病率將繼續增加，患病率超過30%，高血壓患者達到3億［3］。然而，我國人群高血壓知曉率、治療率、控制率依然很低。

13 老年原發性高血壓的臨床特點［4］ ①老年單純收縮期高血壓（ISH）患病率高和脈壓大；②易發生體位性低血壓；③血壓波動大；④并發癥多且嚴重；⑤假性高血壓患病率高；⑥晨峰高血壓現象。老年高血壓患者，特別是老年單純收縮期高血壓患者晨峰高血壓現象比較常見。

14 西醫治療 老年原發性高血壓的西醫治療除了改善生活方式，消除不利于身心健康的行為和習慣可作為基本的保健措施協助提高療效外，目前主要是藥物治療。2007年歐洲高血壓學會（ESH）/歐洲心臟病學會（ESC）高血壓指南［5］推薦臨床常用的降壓藥物仍為下列5大類：即鈣通道阻滯藥（CCB）、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）、β受體阻滯劑及利尿劑。對于大部分1級老年高血壓患者，心血管事件風險較低，降壓目標<140/90 mmHg（1 mmHg=0133 Kpa），通常采用單藥治療。對于大部分2，3級老年高血壓患者，特別是高危和極高危者，一方面其血壓水平較高，其目標血壓通常要求<130/80 mmHg，降壓幅度較一般高血壓患者更大，另一方面，此類高血壓患者常并發多種代謝異常和靶器官損害，所以常常需要聯合用藥治療，其優勢在于降壓及靶器官保護效應疊加，而藥物不良反應相互抵消最終減少心腦血管事件改善預后。

141 單藥降壓治療的選擇

①CCB：CCB是目前國內外應用最廣泛的降壓藥，也是聯合治療最常用的藥物。在新的高血壓聯合用藥的六邊型中，鈣拮抗劑是唯一具有最多最佳聯合應用的降壓藥，（主要指長效CCB）也是唯一沒有絕對禁忌證的降壓藥。CCB可以與各類抗高血壓藥（包括ACEI、ARB、β受體阻滯劑、利尿劑等）聯合使用而增強降壓療效，個體差異較小。尤其適用于治療難以達標的老年收縮期高血壓合并呼吸系統疾病、外周血管疾病的患者，還可糾正因使用促紅細胞生成素引發的高血壓［6］。CCB的不良反應主要是心率加快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫等。②ACEI與ARB：ACEI與ARB都屬于腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）拮抗藥，可抑制全身及局部組織過度激活的RAAS系統，發揮有效降壓、抗動脈粥樣硬化、延緩血管內膜增生、改善腎臟血流灌注、增加胰島素敏感性、減輕心臟重構等作用，在多種心血管疾病中均具有廣泛的優選適應證。中國血管緊張素受體阻滯劑防治卒中專家共識推薦ARB作為高血壓患者預防卒中的一線用藥。③β受體阻滯劑：2009年我國的專家共識認為［7］，β受體阻滯劑是高血壓患者的初始及長期使用的降壓藥物之一，可單獨使用或與其他類別降壓藥物聯合使用（Ⅰ類推薦，證據水平A）。④利尿藥：利尿劑治療高血壓的中國專家共識［8］，推薦噻嗪類利尿劑適用于大多數無利尿劑禁忌證高血壓患者的初始和維持治療，尤其適合老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴肥胖或充血性心力衰竭的高血壓患者。可作為二線用藥與RAAS抑制劑聯合用于合并2型糖尿病高血壓患者；袢利尿劑主要用于伴腎功能不全、充血性心力衰竭、腎病綜合征的高血壓患者以及某些難控制的高血壓；保鉀利尿劑的降壓作用弱，不宜單獨使用，常與其他利尿劑合用；醛固酮受體拮抗劑是原發性醛固酮增多癥所致高血壓首選降壓藥物，對某些難治性高血壓可能有效。吲達帕胺為非噻嗪類利尿劑，除利尿作用外，還有鈣拮抗作用，降壓緩和，療效確切，對心臟有保護作用，對糖、脂肪代謝無不良影響，為理想的降壓藥［9］。

目前抗高血壓單藥治療推崇首選CCB、ACEI或ARB類藥物。對于特殊高血壓患者才考慮選用β受體阻滯藥和利尿藥。但基本上大部分高血壓患者都需要通過聯合治療方能達到目標血壓。

142 常用的聯合用藥組合 2007年歐洲高血壓指南提出二聯用藥組合：①CCB（二氫吡啶類）+BB；②CCB+ACEI/ARB；③CCB+噻嗪類利尿劑；④ACEI/ARB+噻嗪類利尿劑。三聯用藥組合：①CCB+ARB+利尿劑；②CCB+ACEI+BB；③利尿劑+BB+CCB。若血壓仍不達標，還可以4種甚至5種藥聯用。

老年原發性高血壓治療時應注意：堅持“個體化”用藥；藥物治療應遵循從低劑量開始、劑量遞增的原則，以減少藥物不良反應；強調采用長效制劑的標準劑量聯合用藥，注意緩慢、平穩、逐漸達標；避免快速急劇降壓，以免誘發心腦血管系統疾病；另外需長期或終身治療，不可突然停藥。老年患者血壓至少降到140/90 mmHg，有糖尿病或冠心病者降壓目標是130/80 mmHg以下。

總之，現代醫學對高血壓病已有較深入的研究，西藥降壓效果顯著。目前還在開發一些較前沿的藥物，如高血壓藥物治療基因組學、高血壓基因治療、血管緊張素轉化酶2（ACE2）-血管緊張素1-7［Ang（1-7）］-Mas軸等［10］，但西藥的副作用也不容忽視。未來的高血壓治療，除了保證24 h平穩降壓以更好地保護靶器官外，還將更多地從糾正代謝紊亂，逆轉靶器官的不良重塑和預防嚴重并發癥上尋找突破口，發揮中醫藥的優勢，以求達到更好的降壓效果。

2 中醫對老年高血壓的認識

高血壓是現代醫學的癥狀名詞，在中醫文獻中沒有“高血壓”這個名稱，也沒有“血壓”概念。王清海［11］認為，現代醫學“血壓”的概念可以用中醫血脈理論去解釋，高血壓的概念也就是中醫“脈脹”的概念。與血脈的生理病理一樣，高血壓病是獨立于臟腑之外，而又與臟腑密切相關的疾病，其病理實質是：在各種因素作用下，營衛氣血運行異常，導致脈壓增大，中醫稱之為“脈脹”。在臨床上，“脈脹”可以用作高血壓的中醫病名，其包含了中醫血脈理論的基本概念，可以用來解釋高血壓的生理、病理、發生發展和變化規律。也可以用血脈理論指導臨床辨證和治療，并且有可能對高血壓的辨證論治規律的研究有重要裨益。

21 病因病機 中醫認為老年高血壓病的病因多為先天的稟賦不足、情志不暢、飲食不節、勞欲過度或年老腎虛致陰精不足等，在以上各種病因作用之下，使人體陰陽平衡失調，尤其是肝腎兩經陰陽失調為主，一般表現為腎陰不足，肝陽上亢，形成上盛下虛的病理現象，故見頭暈、頭痛、耳鳴、失眠等癥。腎陰虛衰，使心腎不交，心失所養，乃見心悸健忘。病久不愈，陰損及陽，則往往導致腎陽不足，則兼見畏寒、肢冷、陽痿、夜尿增多等陽虛癥狀。同時，平素嗜食肥甘厚味，或過量飲酒，損傷脾胃，脾失健運，濕濁內生，化痰生火，痰濁上擾，阻塞脈絡，發為本病，病性以虛者居多。從病程進展來看，是陰損于前，陽虧于后，最后導致陰陽兩虛，陽勝可化風、化火、肝風入絡，可見四肢麻木，甚至口眼歪斜；肝火上沖，則見面紅目赤，急躁善怒，若肝陽暴亢，則陽亢風動，血隨氣逆，挾痰挾火，橫竄經絡，擾動心神，蒙蔽清竅，便會發生中風昏厥等嚴重后果。鄧鐵濤教授［12］認為，從高血壓病的證候表現看，主要屬于肝的病變，而肝臟的陰陽平衡與其它臟腑有密切的關系，其中肝腎關系最為密切。

22 辨證論治

221 辨證分型 目前中醫在臨床上對高血壓病的分型比較復雜，大體有以下幾種分型。

第一是以陰陽為綱分型，陳可冀教授等［13］以陰陽為綱將高血壓分為4型：陽亢、陰虛陽亢、陰陽兩虛和陽虛。應一珍［14］將原發性高血壓分為3型：陰虛陽亢型、陰陽兩虛型、風陽上擾型。

第二是以虛實為綱分型，南京中醫學院附院高血壓病研究小組［15］根據高血壓的主要臨床表現，分3證治療：風陽痰火證、氣血失調證、肝腎虧虛證。崔梅梅［16］分肝火亢盛，痰熱上擾，肝腎陰虛，肝陽上亢，脾腎陽虛，痰濕內蘊，氣血虧虛，痰瘀阻絡4型。

第三是以臟腑為綱分型，王鳳榮等［17］從肝論治分肝陰不足，肝陽化風；肝郁化火，肝火上炎；肝旺脾虛，痰濕偏盛；肝郁氣結，氣滯血瘀；肝腎陰虛，肝血虧虛。何立人［18］以五臟論治高血壓病：①從肝論治：臨床辨證有肝陽化風、肝陽上亢、肝氣郁結、肝腎陰虛。②從腎論治：臨床辨證有命門火衰、陰虛陽亢、陰陽兩虛、沖任兩虛。③從心論治：臨床有心腎不交、心腎陽虛。④從脾論治：臨床有心脾兩虛、脾虛濕勝、氣陰兩虛。⑤從肺論治：臨床有肺腎氣虛、肺脾氣虛、肺氣閉郁少陽。

第四是以臟腑、八綱、病因、病機、病名相互結合分型：上海市高血壓病研究所［19］將本病分為：①肝熱上沖型、陰虛肝亢型、怔忡型、胸痹型、肝風型、肝腎兩虛型、沖任不調型及中風型；②陰虛陽亢型、陽亢型、肝腎陰虛型、陰陽兩虛型、心腎不交型、沖任不調型、痰火及中風型等。劉永家教授［20］根據其病因病機的不同，常把高血壓病分為：肝經實火，上擾清竅、痰濕中阻，蒙閉清竅、痰瘀互結，閉阻清竅、肝腎陰虛，肝陽上亢4型。

2002年制定了《中藥新藥治療高血壓病的臨床研究指導原則》［21］中把高血壓分為肝火亢盛證、陰虛陽亢證、陰陽兩虛證、痰濕壅盛證四型。證候學流行病學研究結果也顯示：肝陽上亢、陰虛陽亢、陰陽兩虛和痰濕壅盛等4型最具有普遍性。

222 分型論治 ①平肝潛陽法：高允珊［22］用石決牡蠣湯治療肝陽上亢型高血壓病60例，治療組降壓有效率為90%，對照組為60%，并認為此方能改善患者的胰島素抵抗及代謝。蔣氏［23］用鎮肝熄風合劑滋補肝腎，鎮肝熄風。發現此方能降低腎性高血壓大鼠收縮壓及血中去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）、多巴胺（DA）、5-羥色胺（5-HT）含量，其降壓作用可能與降低血漿兒茶酚胺類物質活性，抑制交感神經興奮有關。②滋補肝腎法：江氏［24］用滋補肝腎，平肝化瘀的降脂調壓顆粒治療高血壓病具有較好的臨床療效，其主要降壓機制是對血管內皮細胞的內分泌功能起保護和調節作用，能夠減少ET釋放，提高CGRP含量，降低ET/CG即比值，從而改善血管舒縮失衡狀態，減少血管張力，降低血壓。范廣巖等［25］采用補腎養肝法治療高血壓病。研究結果表明，該法能有效降低血壓，改善臨床癥狀，是治療高血壓病的有效途徑之一。③健脾化痰祛濕法：熊原［26］用加味半夏白術天麻湯治療高血壓病并高血脂癥，中醫辨證屬痰瘀互結，以頭痛、眩暈為主要癥狀的患者80例，結果治療組血壓、血脂水平與對照組比較均有明顯降低，中醫臨床癥狀改善顯著（P<005）。④理氣活血法：余達明［27］運用血府逐瘀湯加減治療老年高血壓病39例，治療服藥時間最長4個療程，最短5劑，平均26個療程。顯效23例（590％），有效13例（333％），無效3例（77％），總有效率為923％。鄧鐵濤教授［28］對高血壓病的治療，概括為“審證求因，合理用藥，調養鞏固”并分4種證型進行治療：①肝陽上亢者，用自擬“石決牡蠣方”；②肝腎陰虛者，用自擬“蓮椹湯”；③氣虛痰濁型，用自擬“赭決七味湯”；④陰陽兩虛型，用自擬“肝腎雙補湯”。同時鄧老又認為，本病變化多端，不能執一方以套治疾病之全過程，宜注意辨證施治，隨證加減，務要使方證吻合，方能取效。周次清教授［29］診治高血壓病經驗，歸納為以下幾點：①全面正確地認識高血壓病的病因病機；②從整體觀念出發強調辨證論治；③常用治療方法有疏肝解郁法、滋陰潛陽法、清肝泄火法、熄風法、健脾豁痰法、調理沖任法、補氣養血法、補腎法、疏風散熱法。

23 單方驗方研究 于占文［30］用自擬降壓湯（天麻、鉤藤、生龍骨、生牡蠣、黃芩、川牛膝、澤瀉、生石決明、益母草、桑寄生、杜仲、夜交藤、茯神）治療陰虛陽亢型高血壓病98例，結果證候療效總有效率為8469%。唐仁等［31］以補益肝腎法為肝腎陰虛型高血壓進行治療，采用自擬方四子薄荷降壓湯進行治療，方藥組成：枸杞子9 g，五味子12 g，女貞子6 g，金櫻子6 g，開水泡服代茶飲，每服時加1 g薄荷，每日服用3~6次，并與卡托普利對照組進行了降壓療效對比，結果治療組總有效率為850%，對照組總有效率為625%。

24 單味降壓藥物研究 常用降壓中藥有天麻、鉤藤、葛根、夏枯草、羅布麻葉、野菊花、決明子、桑寄生、杜仲、萊菔子、紅花、牛膝、半夏、防己等。何念善［32］用羅布麻復合茶（羅布麻、銀杏葉、山楂、菊花、綠茶等）治療原發性高血壓病56例（治療組）并與牛黃降壓丸治療52例（對照組）比較，連續用藥8周，結果表明，治療組降壓療效為8715%，優于對照組的7311%，組間比較差異有顯著性（P<005）。

25 中成藥治療研究 目前降壓中成藥大致分為3類：肝火上炎者，可選用清腦降壓片、降壓平片、牛黃降壓片、復方羚角降壓片。肝陽上亢為主者，可選用腦立清、菊明降壓丸、羅布麻丸。陰虛陽亢者可選用血壓平片、杜仲平降壓片［33］等。趙璧完［34］觀察山菊穩壓膠囊對照尼群地平治療高血壓病肝陽上亢證的臨床療效，結果2組治療前、后收縮壓與舒張壓均有顯著降低，表明山菊穩壓膠囊與尼群地平降壓療效相當，且山菊穩壓膠囊組略優于尼群地平。

26 針灸治療老年高血壓病的研究 武承迅［35］用頭針治療老年期高血壓82例，根據癥狀或體征選足運感區、額前區、清醒區、顳三針等區，進針后快速捻轉3 min，250次/min，再以G6805治療儀選連續波，頻率500次/min，刺激15 min，留針10 min，每日1次，3周為1個療程，總有效率達983%。厲洪［36］運用耳穴貼壓治療138例高血壓患者，取降壓溝、高血壓點、神門、內分泌。肝陽上亢型加肝、膽、腎，痰濕內阻型加脾、胃、肺，氣血兩虛型加脾、腎。總有效率為904%，認為耳穴對于肝陽上亢即痰濕內阻型患者的療效較好。彭麗輝［37］采用艾灸高血壓患者的百會穴來觀察降壓效果，有效率達7083%。

3 問題與展望

綜上所述，隨著我國人民生活方式的轉變及飲食結構的變化，老年高血壓患病率呈逐年增高的趨勢。高血壓對老年人的危害大，老年高血壓患者的血壓波動性大，發生靶器官損害以及相關死亡的危險性顯著增加。現代醫學降壓藥不斷出新，實現了快速降壓，心血管事件的發生有所降低。但是由于對高血壓病因及發病機制尚未完全闡明，現代降壓藥的瓶頸也非常明顯，在改善癥狀和避免降壓藥帶來的負面作用上仍顯不夠。從長期治療、遠期療效的理念出發，中醫藥在改善癥狀和提高生活質量方面有顯著地優勢，彌補了西藥降壓相對單一的效應機制［38］。目前高血壓的治療仍以藥物為主。老年高血壓患者常并發多種慢性心腦血管疾病，西藥降壓固然顯效快，但其對并發癥的影響說法不一。祖國醫學治療強調整體觀念、辨證論治、三因制宜，大量臨床資料顯示，中醫藥治療高血壓及其并發癥確有優勢。首先，現用中藥降壓藥多為復方制劑，對機體作用靶點多，能從整體上對機體進行調理，在改善臨床癥狀上作用明顯；其次，目前使用的西藥降壓藥均有不同程度的副作用，中藥為天然藥材，合理應用對機體的副作用相對較小。再次，中藥降壓的機制研究目前已經廣泛展開，隨著研究的深入和有效成分的提取，中藥的優勢將會更加突出；最后，除內服藥物之外，中醫還可從針灸等外治法多方位、多手段進行治療。因此，可以看出，中醫藥在治療高血壓方面具有廣闊的前景，在新的降壓中藥開發研制方面極具潛力。

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（收稿日期：2012-03-23）