經(jīng)皮椎體成形術(shù)骨水泥滲漏分析及預(yù)防措施

仇繼任　陸茂德　葛順杰　羅坤烈　葛藝

【關(guān)鍵詞】 椎體成形術(shù)；骨水泥；滲漏

文章編號：1003-1383（2012）06-0855-02 中圖分類號：R 681.5062 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1003-1383.2012.06.040

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）是一種微創(chuàng)脊椎外科技術(shù)，是經(jīng)皮通過椎弓根外或椎弓根向椎體內(nèi)注入填充材料如骨水泥等，以達(dá)到緩解疼痛，防止塌陷，增加椎體穩(wěn)定性和椎體強(qiáng)度的效果。PVP臨床上最多用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，但在臨床應(yīng)用過程中骨水泥滲漏時有發(fā)生，并引起了人們的重視。分析2008年3月～2011年9月在我院進(jìn)行經(jīng)皮椎體成形術(shù)87例患者，對經(jīng)皮椎體成形術(shù)骨水泥滲漏的原因和措施進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1.一般資料 回顧性分析我院2008年3月～2011年9月在我院進(jìn)行經(jīng)皮椎體成形術(shù)患者87例，其中男性32例，女性55例；年齡最小54歲，最大80歲，平均年齡63.5歲；87例患者103個椎體，單椎體骨折57例，多椎體骨折30例。所有患者經(jīng)CT和MRI掃描確診為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折。

2.方法 取俯臥位，硬膜外麻醉，C型臂X線機(jī)定位，保持投照方向正位棘突居中，不能顯示終板為橢圓線影或雙線影，并與責(zé)任椎體上下終板平行。因?yàn)楣钦酆笞刁w的兩側(cè)旋轉(zhuǎn)變化不對稱，為了防止誤入椎管，所以要正確選擇穿刺方向和進(jìn)針點(diǎn)。側(cè)位在穿刺針尖達(dá)椎體后緣時，正位如果超過椎弓根影的內(nèi)側(cè)緣，就會因?yàn)閮?nèi)傾角度過大，有可能進(jìn)入椎管危險(xiǎn)，而如果位于椎弓根影的外側(cè)緣，就會因?yàn)閮?nèi)傾角度過小，可能穿出椎體旁導(dǎo)致滲漏。工作套管末端可退后至椎體中1/2處，用精細(xì)鉆向前形成骨道，然后注射骨水泥，注射時不必過分追求注射量，應(yīng)加強(qiáng)觀察，發(fā)現(xiàn)有滲漏跡象應(yīng)立即停止注射。如后緣出現(xiàn)“線樣偽足”或骨水泥已達(dá)椎體后1/5處，應(yīng)停止注射。為防止針道拖尾樣滲漏，注射停止后應(yīng)等待骨水泥凝固再旋轉(zhuǎn)拔除工作套管。

結(jié) 果

1.疼痛緩解程度評估 疼痛評估采用疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS），0表示無痛，10表示劇痛。術(shù)前平均VAS為8.7，術(shù)后24小時平均VAS為2.6，術(shù)后3個月平均VAS為3.1。

2.術(shù)后骨水泥滲漏情況 術(shù)后共21個椎體17例患者出現(xiàn)骨水泥滲漏，滲漏發(fā)生率為20.4%（21/103）。其中脊柱旁軟組織滲漏5例，針道滲漏2例，椎間隙滲漏10例。4例出現(xiàn)單側(cè)神經(jīng)根刺激性癥狀，給予營養(yǎng)神經(jīng)、地塞米松等對癥治療后緩解。

討 論

Deramond和Galibert在1984年首次對1例頸椎體血管瘤患者成功實(shí)施了經(jīng)皮注射骨水泥治療。弗吉尼亞大學(xué)率先在1994年把經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）介紹到美國，從此PVP成為治療椎體疼痛性疾病的常用方法。經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療的機(jī)理：①增強(qiáng)椎體強(qiáng)度：椎體內(nèi)注射骨水泥能恢復(fù)骨折椎體的力學(xué)性質(zhì)，剛度可超過原來的15%左右；強(qiáng)度最高可達(dá)到正常情況下的2倍，具體恢復(fù)的程度與注入骨水泥的量有關(guān)[2]。②改變椎體穩(wěn)定性：骨質(zhì)疏松壓縮性骨折患者行椎體成形術(shù)后，其所在椎體的順應(yīng)性較術(shù)前顯著降低，對椎體的穩(wěn)定性產(chǎn)生一定的影響。③緩解脊柱疼痛：骨折線微動或椎體微小的骨折刺激神經(jīng)末梢，從而引起疼痛，而這種疼痛PVP治療后，可以得到很好的緩解。其作用機(jī)理可能是破壞了感覺神經(jīng)末梢；微骨折在術(shù)后得到了穩(wěn)定和骨水泥負(fù)擔(dān)了部分軸向應(yīng)力，減少了骨折線的

微動[2]，從而降低了對神經(jīng)末梢的刺激，減輕了疼痛。

本研究中有5例出現(xiàn)脊柱旁軟組織滲漏，但其術(shù)前檢查并未發(fā)現(xiàn)滲漏處存在碎骨片和破損，5例出現(xiàn)脊柱旁軟組織滲漏的患者骨折壓縮比較嚴(yán)重，術(shù)后椎體前緣高度恢復(fù)良好，分析原因可能是體位

復(fù)位后，椎體側(cè)方及前方骨質(zhì)被抬張，從而導(dǎo)致裂隙出現(xiàn)。2例出現(xiàn)針道滲漏，考慮為拔出穿刺針過早導(dǎo)致的。椎間隙滲漏10例，隨訪2個月無癥狀，但骨水泥對椎間盤髓核細(xì)胞造成熱損傷[3]，遠(yuǎn)期影響有待進(jìn)一步研究和觀察。

避免PVP骨水泥滲漏的發(fā)生，考慮要從以下幾個方面做起：①掌握好手術(shù)適應(yīng)證：骨質(zhì)疏松性壓縮骨折患者，翻身困難，疼痛明顯，排除神經(jīng)損傷；術(shù)前檢查椎管無占位，椎體后壁完整。雖然有部分研究表明，后壁破損的采用骨水泥術(shù)后未見滲漏，但因骨水泥有沿創(chuàng)傷和自然生理間隙流動的特性，為了避免骨水泥滲漏的發(fā)生，應(yīng)該控制骨水泥的使用范圍[4]。對于椎體壓縮比較嚴(yán)重的患者，如壓縮>2/3的患者，在進(jìn)行手術(shù)時應(yīng)該適當(dāng)減少骨水泥注射量。②進(jìn)針：C臂的投射角度影響體表定位及術(shù)中進(jìn)針角度。所以在正位上要保持手術(shù)椎體與C臂成垂直。調(diào)整C臂以獲得真正的AP位像。進(jìn)針點(diǎn)位于椎弓根影上1/3處外側(cè)，針尖角度對之棘突影的上1/3。針尖的理想位置應(yīng)位于椎體中線中前1/3處。為了避免穿刺進(jìn)入椎管而損傷硬脊膜，在穿刺針到達(dá)椎弓根后，拔出穿刺針內(nèi)芯，觀察有無腦脊液流出。當(dāng)穿刺針進(jìn)入椎體前進(jìn)針到達(dá)椎體前1/3處時，通過C臂可見針的頭端在正位上剛好抵達(dá)棘突中線。取出內(nèi)芯，將一根能通過針管骨圓針的鈍頭進(jìn)入針管，以探查椎體前壁情況，一旦發(fā)現(xiàn)前臂骨質(zhì)存在漂移及未感覺骨質(zhì)，可適當(dāng)調(diào)整角度，同時提示在灌注骨水泥時因前壁存在空隙而避免過量。③注射骨水泥：在注射時禁忌將針頭對向外側(cè)，應(yīng)該對向內(nèi)上[5]。注射時應(yīng)該掌握骨水泥的用量，Cotton等認(rèn)為，骨水泥的注射量，腰椎、胸椎、頸椎平均分別為7.0 ml、5.5 ml、2.5 ml。同時要注意骨水泥的性狀，以呈牙膏樣為宜[6]。④內(nèi)芯放置及拔釘：在停止注射時必須考慮針體內(nèi)的剩余量，在術(shù)中觀察骨水泥填充良好后，若未考慮到釘?shù)纼?nèi)的剩余量，當(dāng)內(nèi)芯放置后可引發(fā)骨水泥滲出。同時若過晚放置內(nèi)芯，或過早拔出注射針，均可導(dǎo)致滲漏情況。待骨水泥注射完畢內(nèi)芯放置后，觀察未注射的剩余骨水泥凝固情況，并于10 min后再行穿刺針的拔出，拔出時必須先旋轉(zhuǎn)注射針360度后再拔出。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2012-08-20 修回日期：2012-11-29）