腹腔鏡聯合宮腔鏡手術治療子宮縱隔39例的臨床觀察

胡敏

【關鍵詞】 子宮縱隔；腹腔鏡；宮腔鏡；子宮畸形

文章編號：1003-1383（2012）06-0863-02 中圖分類號：R 713 文獻標識碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1003-1383.2012.06.045

先天性子宮畸形是常見的女性生殖道畸形，而子宮縱隔是子宮畸形中最常見的一種，發病率占子宮畸形的80%～90%。臨床上常引起不孕、自然流產、早產。我科采用腹腔鏡聯合宮腔鏡的手術方式治療子宮縱隔患者39例，效果良好，現報道如下。

資料與方法

1.一般資料 2006年4月～2010年6月，經彩超、門診宮腔鏡檢查或子宮輸卵管碘油造影發現并診斷為子宮縱隔患者39例，年齡22～36歲，平均28.5歲。不完全縱隔36例，完全縱隔3例，其中1例合并完全陰道縱隔。39例中有不孕史10例，自然流產史22例，早產史2例，有5例僅為超聲檢查發現，無不良孕產史及不孕史。

2.方法

（1）術前準備：完善相關常規檢查，如血常規、尿常規、凝血功能、陰道分泌物常規檢查、肝腎功能、電解質、血糖、心電圖、胸片等，以排除手術及麻醉禁忌證。于月經干凈3～7 天后手術。術前8小時禁飲禁食，并予清潔陰道及灌洗腸道，術前晚10：00予口服2片米索前列醇，陰道清洗后，陰道后穹窿放米索前列醇1片。

（2）麻醉及手術器械：采用氣管插管全身麻醉。使用日本奧林巴斯公司生產的腹腔鏡設備和德國STORZ公司生產的宮腔鏡設備。術中以5%葡萄糖溶液作為膨宮液，并調至電凝電流：30～50 W，電切電流：60～70 W，膨宮壓力：110～140 mmHg。

（3）手術方法：①患者取截石位，臀部超出床面5～10 cm，按腹腔鏡手術和宮腔鏡手術常規消毒鋪巾。如患者合并有陰道縱隔，應先行陰道縱隔切除，再行腹腔鏡聯合宮腔鏡的手術。于臍緣上方行一10 mm的切口，氣腹針穿刺入腹后接上氣腹管注入CO2氣體，建立人工氣腹后置入10 mm穿刺套管，取出穿刺針置入腹腔鏡，并于右側麥氏點及左側對應點各行一5 mm的切口，并置入5 mm穿刺套管。氣腹壓力保持在11～13 mmHg。②腹腔鏡下檢查子宮大小、形狀、位置，雙側輸卵管、卵巢外形及盆腔情況，明確有否合并盆腔其他病變。在腹腔鏡監視下行宮腔鏡操作，探明宮腔深度后，用4～10號擴條依次擴開宮頸管。置入帶電切環的連續灌流式STORZ宮腔鏡，由外向內，從左至右觀察宮頸管、宮體、宮底、雙側宮角以及雙側輸卵管開口，明確縱隔的基底寬度、類型、隔尖終止的部位。③完全子宮縱隔，應于宮頸內口為起始點，采用針狀電極由外向內，以左右宮角部為對照，對縱隔的基底部進行左右對稱切割，切割至與雙側輸卵管開口相平（以宮腔鏡下能在宮底平面同時觀察到兩側輸卵管開口為宜），并以環狀電極削切多余的縱隔組織，使之與周圍子宮內膜厚度相當。④不全子宮縱隔者，從隔尖處開始，用環形電極左右橫向交替鈍性分離或削切中隔直至縱隔的基底部，如果縱隔較為寬厚，則可用針狀電極橫向劃開縱隔至雙側宮角處，使得在宮底平面處能同時暴露雙側輸卵管開口，同樣并以環狀電極削切多余的縱隔組織，使之與周圍子宮內膜厚度相當。削切至宮底時，腹腔鏡放置適當位置并降低光亮度，使腹腔鏡操作者能透過子宮肌壁，觀察宮腔鏡的透光度是否均勻。如削切部位局部透光度較周圍明顯增強，說明此處宮壁組織已薄，有穿孔的危險，則應停止該部位的削切。⑤縱隔削切完畢后將宮腔鏡逐步緩慢地退至宮頸內口處，邊退邊觀察宮腔是否有活動性出血，宮腔形態是否恢復正常。如有出血，予行電凝止血。完成宮腔鏡操作后，根據宮腔情況，放置合適型號的節育器防止宮腔粘連。對盆腔內合并有卵巢囊腫、盆腔粘連、子宮肌瘤等病變，進行相應腹腔鏡手術治療。如需行輸卵管傘端造口及輸卵管通液檢查的，在腹腔鏡下完成相應的手術，明確輸卵管通暢情況后再放置宮內節育器。

結 果

1.術中情況 39例患者均為一次手術成功。

宮腔鏡手術時間15～35分鐘，術中出血10～50 ml，平均出血量（25±5）ml。均未發生子宮穿孔、水中毒、大出血等并發癥。其中25例患者同時進行了盆腔病變的診治；6例合并卵巢囊腫，1例合并卵巢畸胎瘤，均予行剝除術，術中快速冰凍病理檢查結果均為良性；3例合并子宮肌瘤，予行肌瘤剔除術；4例為輸卵管積水，給予相應治療。

2.術后情況 無感染發生。術后給予雌孕激素序貫治療3個月。3個月后行宮腔鏡復查宮腔形態，恢復滿意，并取出節育環。39例患者已有21例成功足月分娩。

討 論

縱隔子宮的形成是由于胚胎發育時兩側副中腎管融合后，縱隔吸收受阻所致。胚胎第10周雙側副中腎管的中段和尾端，向下內跨過中腎管前方，在中線與對側融合形成宮體與宮頸，12周時兩側副中腎管間的隔融合形成單腔。在這個過程中受內外因素影響，雙側副中腎管融合后，中隔吸收受阻，形成不同程度的縱隔[1]。由于縱隔組織血管形成不好，纖維組織較多，覆蓋縱隔組織的內膜發育不良，對激素反應較差，故而影響孕卵的著床及胚胎發育，導致自然流產[2]。極少數情況下能繼續妊娠，但同時也常伴有胎兒胎位異常、宮內發育遲緩。

目前子宮輸卵管碘油造影、宮腔鏡檢查、超聲檢查、腹腔鏡檢查以及宮腹腔鏡聯合檢查是診斷子宮縱隔的主用手段。子宮輸卵管碘油造影可顯示縱隔子宮的兩側宮腔寬度，了解縱隔的寬度和長度，同時初步判斷兩側輸卵管的通暢情況，其缺點就是無法了解子宮的外部結構形態是否存在畸形。經陰道超聲或三維彩超可觀察子宮的外部結構形態是否畸形，并且超聲檢查具有可重復性、無創性、易操作性等特點。腹腔鏡檢查則可以直觀的看到，子宮的外部結構形態，并可明確的對雙角子宮與鞍狀子宮進行鑒別，同時還可觀察到雙側輸卵管、卵巢的外部形態結構以及是否存在盆腔炎后遺癥等病變。宮腔鏡檢查可在直視下對子宮腔和宮頸管的形態結構進行檢查，對縱隔子宮診斷的敏感性達100%，是診斷宮腔內是否存在病變的一個重要且可靠的診斷方法，同樣的宮腔鏡卻無法了解子宮的外部結構形態，因此必須借助B超、腹腔鏡的檢查才能做出正確診斷。但是單純超聲監護只能提示子宮穿孔，卻無法處理。而腹腔鏡聯合宮腔鏡的手術方式是目前診斷縱隔子宮最為可靠的標準。

縱隔子宮影響生育時，宮底楔形切除縱隔是傳統治療方法[3]。傳統的經腹宮底楔形切除縱隔+子宮整形術，不僅手術創傷大、出血多，而且術后還可能造成不同程度的子宮疤痕、宮腔粘連、盆腹腔粘連等，繼而導致繼發不孕；由于存在子宮疤痕，妊娠期子宮破裂的可能性大大提高，從而使得選擇性剖宮產率升高。而在腹腔鏡聯合宮腔鏡下行子宮縱隔切除，不僅能最大程度地提高了宮腔的有效空間，避免了宮腔粘連，而且還規避了經腹手術后子宮疤痕形成而造成的妊娠風險，因此這種手術方式明顯提高不孕患者的妊娠概率，降低自然流產發生率，而且不影響妊娠期宮腔膨脹和分娩對子宮肌壁的影響，也降低了選擇性剖宮產率。術后不需長時間避孕（經腹手術后需避孕2年以上才可再次妊娠），據報道首次妊娠距手術最短時間為4個月，妊娠后尚可經陰道分娩[4]。腹腔鏡聯合宮腔鏡手術治療子宮縱隔的優點，在于可在腹腔鏡下觀察子宮透光度來判斷縱隔是否削切到位，可做到最大程度削切縱隔，更好的恢復宮底形態以接近正常解剖形態，也保證對宮底部的削切時不至于造成子宮穿孔，從而大大提高手術的可控性、安全性，并且在腹腔鏡的監控下一旦發生了子宮穿孔，也可立即在腹腔鏡下進行止血、穿孔修補，克服了單純超聲監護的局限性；在腹腔鏡下不但可以對盆腔的其他病變進行診治，還可以對合并有宮外不孕因素的患者進行積極地手術治療，更大程度地提高此類患者的妊娠率。

綜上所述，腹腔鏡聯合宮腔鏡手術治療子宮縱隔，充分發揮了兩種微創手術的優勢，不僅提高疾病診斷的準確性、治療的有效性及安全性，還提高了患者的妊娠率。

參考文獻

[1]曹澤毅.中華婦產科學[M].北京：人民衛生出版社，1999：1311.

[2]Fedele L，Bianchi S，Marchini M，et al.Ultrastructural aspects of endometrium in infertile women with septate uterus[J].Fertil Steril，1996，65（4）：750752.

[3]豐有吉，沈 鏗.婦產科學[M].女性生殖器官發育異常，2005，372.

[4]文佩燕，陳忠東.宮腔鏡子宮縱隔切除術38例分析[J].中國內鏡雜志，2006，12（11）：1209，1212.

（收稿日期：2012-10-30 修回日期：2012-12-03）