外科護理不良事件的調查與分析

農飛文

【關鍵詞】 外科護理；不良事件；錯誤用藥

文章編號：1003-1383（2012）06-0865-02 中圖分類號：R 47 文獻標識碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1003-1383.2012.06.046

外科護理工作制度的缺陷和漏洞會導致外科護理不良事件的發生[1]，護理不良事件不僅是護理服務工作缺陷的外在表現，更是影響患者身心健康的重要因素[2]。筆者對2009年8月～2012年3月期間，在我院發生的62例外科護理不良事件進行回顧性分析，統計不良事件發生的次數、人數和對患者造成的影響，現報道如下。

資料與方法

1.一般資料 資料來源于我院2009年8月～2012年3月期間發生的外科護理不良事件共62例。納入統計的標準[3]：①不良事件的發生與護理行為相關；②不良事件會導致患者身心健康遭受一定傷害；③違反《醫療事故處理條例》，有可能引起醫療糾紛的不良事件。

2.統計方法 對62例外科護理不良事件發生類別的次數進行統計，計算各個類別發生的概率，分析外科護理不良事件發生的主要原因；對造成不良事件的醫務人員的工作經驗進行調查，分析不良事件的發生與醫務人員工作經驗的關系；統計不良事件對患者造成的影響（根據National Patient Safety Agency標準，NPSA）。NPSA標準為[4]：需要額外護理的事件可以視為輕微傷害；需要增加治療的事件可以視為中度傷害；對患者有持久傷害的安全性事件可以視為重度傷害。

結 果

對62例外科護理不良事件的調查結果如下：發生類型的統計結果見表1，錯誤類型以錯誤用藥和跌落墜落為主，占所有不良事件的66.1%；因醫護人員個人工作經驗方面原因導致外科護理不良事件的統計結果見表2，工作經驗不足3年發生的不良事件占79.0%；不良事件造成影響的程度見表3，以輕微傷害為主，占64.5%。表1 不良事件分類結果

討 論

由表1～3可以看出：62例外科護理不良事件中，錯誤用藥發生25人，占40.3%；工作經驗小于3年的醫務人員發生人次為49人，占79.0%；對患者輕微影響的不良事件40人，占64.5%。由此可以得出：外科護理不良事件發生的主要原因是錯誤用藥，發生的人員主要是工作經驗小于3年的醫務人員，大部分護理不良事件對患者造成輕微影響。

外科護理不良事件發生的主要原因在于護理管理制度的缺陷和不健全，主要包括以下幾個方面：一是給藥流程不完善，很多流程忽略了核對的環節；二是護理工作人員的監護工作不到位，應該建立定期檢查的制度；三是醫囑的流程中忽略了核對的環節，造成部分醫囑的遺漏甚至錯誤。另外，管理方面的缺乏足夠的工作經驗，都會造成外科護理不良事件。

參考文獻

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[2]徐林珍，黃麗華，胡斌春，等.浙江省護理不良事件網絡上報系統的構建和應用[J].中華護理雜志，2009，44（12）：11011102.

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（收稿日期：2012-07-06 修回日期：2012-11-07）

（編輯：潘明志）