三種全耳再造手術(shù)方式支架外露情況的比較研究

唐泓波 陳雪 侯楷 周芳 黃立

[摘要]目的：通過(guò)比較三種不同全耳再造手術(shù)方式術(shù)后支架外露的發(fā)生情況，為耳再造手術(shù)方式的選擇提供依據(jù)。方法：對(duì)369例全耳再造術(shù)分別采用耳后乳突區(qū)皮膚擴(kuò)張后肋軟骨支架耳再造（軟骨組）、顳淺筋膜瓣翻轉(zhuǎn)Medpor材料耳再造（Medpor組）及顳淺筋膜瓣翻轉(zhuǎn)肋軟骨耳輪聯(lián)合Medpor耳基耳再造手術(shù)（復(fù)合組），比較不同全耳再造術(shù)后支架外露的發(fā)生率、發(fā)生部位、出現(xiàn)時(shí)間及與患者年齡、手術(shù)時(shí)期等方面的差異。結(jié)果：軟骨組、Medpor組及復(fù)合組支架外露發(fā)生率分別為7.1%、12.9%及6.7%，三者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三組中，耳輪外上緣均為外露比例最高部位，出現(xiàn)時(shí)間均多在術(shù)后3月內(nèi)發(fā)生。軟骨組支架外露發(fā)生率在18歲以上者最高，Medpor組支架外露發(fā)生率則在18歲以上者最低（P＜0.05）。近5年來(lái)手術(shù)者支架外露比例較前5年降低。結(jié)論：不論選擇何種手術(shù)方式，均不能完全杜絕支架外露的發(fā)生，采用何種方法要依患者的情況及術(shù)者對(duì)手術(shù)方式的掌握情況來(lái)綜合考慮。但對(duì)于6～12歲少兒，采用肋軟骨法再造為宜；而對(duì)于大于18歲的成人，則采用Medpor法再造為宜。

[關(guān)鍵詞]全耳再造；并發(fā)癥；支架外露

[中圖分類號(hào)]R764.7[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2012）06-0925-03

全耳再造術(shù)是整形外科領(lǐng)域中較為復(fù)雜的手術(shù)，迄今為止，有多種手術(shù)方法[1-3]，不同方法各有優(yōu)劣。但無(wú)論何種方法，均需要選擇適宜的耳廓支架及被覆組織。目前支架材料一般多選用自體肋軟骨或Medpor耳支架，或聯(lián)合使用兩種材料制成復(fù)合支架。被覆組織一般選用乳突區(qū)擴(kuò)張或非擴(kuò)張皮瓣、耳后筋膜瓣，或帶顳淺血管的顳淺筋膜瓣。而全耳再造術(shù)后支架外露是手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，處理困難，效果不佳，甚至需取出支架致手術(shù)失敗。本研究通過(guò)對(duì)不同方式全耳再造術(shù)后支架外露的發(fā)生情況進(jìn)行比較，分析手術(shù)方式與支架外露之間的內(nèi)在聯(lián)系，旨在對(duì)全耳再造手術(shù)方式的選擇提供依據(jù)。

1臨床資料

2000年1月～2010年12月我科收治的小耳畸形病例354 例，其中左側(cè)146例，右側(cè)193例，雙側(cè)15例。女性185例，男性169例。年齡最小6歲，最大48歲，平均16.4歲。先天性小耳畸形322例，獲得性小耳畸形32例。術(shù)前與患者家屬溝通，無(wú)傾向性的提供三種手術(shù)方案，由患者及家屬自行選擇手術(shù)方案，共行全耳再造術(shù)369例。

2方法

根據(jù)患者選擇按手術(shù)方式不同分為3組。軟骨組：耳后乳突區(qū)皮膚擴(kuò)張后肋軟骨支架耳再造；Medpor組：帶顳淺血管的顳淺筋膜瓣翻轉(zhuǎn)Medpor支架耳再造；復(fù)合組：肋軟骨耳輪聯(lián)合Medpor耳基耳再造。術(shù)后對(duì)支架外露并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，比較支架外露的發(fā)生率、部位、出現(xiàn)時(shí)間及與患者年齡、手術(shù)時(shí)期等方面的差異。

2.1耳后乳突區(qū)皮膚擴(kuò)張后肋軟骨支架耳再造術(shù)：Ⅰ期手術(shù)耳后乳突區(qū)皮下埋置50ml腎形擴(kuò)張器，視情況去除殘耳軟骨。術(shù)后9天開始注水，3～5天注水一次，注水達(dá)到預(yù)期量后維持1月以上。Ⅱ期手術(shù)取出皮膚擴(kuò)張器，耳垂轉(zhuǎn)位。切取右側(cè)第7、8、9 肋軟骨，按耳模形狀雕塑耳軟骨支架。掀起耳后筋膜瓣包裹耳支架背面，擴(kuò)張后的皮膚覆蓋耳支架前面和耳輪，耳后、乳突區(qū)植皮。

2.2帶顳淺血管的顳淺筋膜瓣翻轉(zhuǎn)Medpor材料耳再造術(shù)：顳頂部作T形切口，分離頭皮，暴露顳淺筋膜，切取10 cm×10 cm左右?guī)эD淺血管的顳淺筋膜瓣，根據(jù)耳模形狀拼接Medpor耳輪及耳基，筋膜瓣翻轉(zhuǎn)180°包裹Medpor材料耳支架，再在筋膜瓣上植皮。

2.3肋軟骨耳輪聯(lián)合Medpor耳基耳再造術(shù)：手術(shù)步驟與帶顳淺血管的顳淺筋膜瓣翻轉(zhuǎn)Medpor材料耳再造術(shù)相似，但耳支架材料中Medpor材料耳輪由右側(cè)第9 肋軟骨代替。

2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)經(jīng)由計(jì)算機(jī)采用正版spss14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組內(nèi)、組間比較均采用“行×列”聯(lián)表χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 支架外露發(fā)生率比較：全部369例耳再造中，發(fā)生支架外露33例，發(fā)生率為8.9%。其中軟骨組238例中支架外露17例，發(fā)生率為7.1%；Medpor組116例中支架外露15例，發(fā)生率為12.9%；復(fù)合組15例中支架外露1例，發(fā)生率為6.7%。三組之間支架外露發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.2 支架外露部位比較：各組支架外露均多發(fā)生于耳輪外上緣，其次為再造耳與殘耳連接部，此外，對(duì)耳輪及耳輪腳亦可見(jiàn)支架外露發(fā)生。組內(nèi)比較，耳輪外上緣外露比例明顯高于其他部位（P＜0.05）。組間比較，支架外露部位差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（如表1）。

3.3 支架外露出現(xiàn)時(shí)間比較：按照術(shù)后3月以內(nèi)、3～6個(gè)月、6月以上分別統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示支架外露多發(fā)生于術(shù)后3月以內(nèi)。組內(nèi)比較，術(shù)后3月以內(nèi)外露比例明顯高于其他時(shí)間（P＜0.05）。組間比較，支架外露時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（如表2）。

3.4 不同年齡段支架外露情況比較：將手術(shù)患者按年齡段進(jìn)行分組，按照6～12歲、13～18歲、18歲以上分別統(tǒng)計(jì)。結(jié)果顯示軟骨組在6～12歲、13～18歲、18歲以上支架外露率分別為3.74%、8.43%及13.04%；Medpor組在各年齡段支架外露率分別為16.28%、14.63%及6.25%；復(fù)合組在各年齡段支架外露率分別為0.00%、14.29%及0.00%。組內(nèi)比較，軟骨組支架外露發(fā)生率在18歲以上者最高，Medpor組支架外露發(fā)生率則在18歲以上者最低（P＜0.05）。組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（如表3）。

3.5 不同時(shí)期患者支架外露情況比較：將手術(shù)患者按手術(shù)時(shí)間進(jìn)行分組，分別以2000-2005年及2006-2010年進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示2000-2005年軟骨組、Medpor組及復(fù)合組支架外露率分別為10.42%、21.21%及0.00%，2006-2010年三組的支架外露率分別為4.93%、9.64%及6.67%。組內(nèi)比較軟骨組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而Medpor組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（如表4）。

4討論

全耳再造術(shù)經(jīng)過(guò)近百年的發(fā)展，目前已是一項(xiàng)比較成熟的手術(shù)。但手術(shù)仍存在不少術(shù)后并發(fā)癥，如感染、出血、皮瓣壞死、皮片攣縮、切口部瘢痕、外形欠佳、支架外露等。其中，支架外露是處理較棘手的并發(fā)癥之一，修復(fù)困難，外形欠佳，甚至需取出支架，患者遭受生理和心理的創(chuàng)傷，還要承受經(jīng)濟(jì)上的損失。因此，如何選擇有效方法預(yù)防支架外露，一直是整形外科醫(yī)生探求的方向。

本研究中，各組間支架外露發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與樣本量偏少有關(guān)。但從實(shí)際數(shù)值來(lái)看，采用自體肋軟骨支架或復(fù)合支架者支架外露的發(fā)生率明顯低于Medpor支架再造者。這可能與自體肋軟骨有一定柔韌度、與被覆組織無(wú)排斥、組織相容性好有關(guān)。

從外露部位來(lái)看，不管采用何種方式行耳再造，耳輪外上緣均為支架外露最常見(jiàn)部位。這可能因?yàn)樵撎帪樵僭於淖罡唿c(diǎn)，若包被支架的筋膜瓣或皮瓣較窄，因該處的張力最大，如切口縫合時(shí)對(duì)合不佳，該處拆線后易于裂開，或由于后期筋膜瓣、瘢痕攣縮導(dǎo)致切口裂開。此外，該處在術(shù)后往往是敷料、繃帶、膠布粘貼、壓迫的部位，如果壓力過(guò)大，則影響該處皮瓣的血運(yùn)，造成皮瓣局部壞死，支架外露[4]。如果支架的耳輪緣不夠平滑，且覆蓋的皮瓣或筋膜瓣過(guò)薄，存在的細(xì)小毛刺可能引起皮瓣的破潰，導(dǎo)致支架外露[5]。因此，在制作皮瓣及筋膜瓣時(shí)該處的寬度要足夠大，以減少?gòu)埩Α５窨讨Ъ軙r(shí)耳輪的邊緣不能有銳緣，包扎時(shí)該處需墊以足夠厚度的松軟的敷料。

從支架外露發(fā)生的時(shí)間看，不論采用何種方法，術(shù)后3月內(nèi)均為外露好發(fā)期，發(fā)生率明顯高于其他時(shí)期。這段時(shí)間切口、植皮區(qū)仍處于愈合期，皮瓣、皮片及筋膜瓣可能存在局灶性壞死或感染，需要嚴(yán)密的觀察，特別是對(duì)血痂的處理[6]。對(duì)于較寬厚的血痂，如待其自行脫痂，可能發(fā)生痂下壞死、感染，脫痂后形成皮膚缺損，最終導(dǎo)致支架外露。應(yīng)注意早期脫痂，如發(fā)現(xiàn)局部皮瓣異常應(yīng)及時(shí)處理，在外露面積較小的時(shí)候處理相對(duì)容易，而且可減少因外露造成再造耳感染的可能。術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的支架外露，多與筋膜瓣或皮片收縮有關(guān)，所以須向患者交代清楚，定期隨訪，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)來(lái)院處理。6個(gè)月后出現(xiàn)支架外露者很少，多為外傷或長(zhǎng)時(shí)間壓迫再造耳特別是Medpor支架再造耳后導(dǎo)致的，避免外傷及長(zhǎng)時(shí)間壓迫再造耳是預(yù)防的關(guān)鍵。

從不同年齡段支架外露情況來(lái)看，軟骨組及Medpor組分別存在其支架外露高發(fā)年齡段。軟骨組支架外露發(fā)生率在18歲以上者最高，可能因?yàn)殡S著年齡增大，肋軟骨的生物組織結(jié)構(gòu)會(huì)出現(xiàn)一系列變化，表現(xiàn)出不同程度的鈣化，且鈣化程度隨年齡增加而增加[7-8]。肋軟骨硬度及脆性增加，塑形難度加大，成形后支架對(duì)較薄的皮瓣或耳后筋膜瓣張力增加，可能致皮瓣或筋膜瓣破潰，支架外露。Medpor組支架外露發(fā)生率則在18歲以上者最低，可能與成年人顳淺血管發(fā)育成熟、管徑較粗及顳淺筋膜較厚有關(guān)。少兒血管纖細(xì)，筋膜較薄，分離顳淺筋膜時(shí)難度增大，可能因損傷較大致筋膜瓣壞死、破潰而致支架外露。

從不同時(shí)期患者支架外露情況來(lái)看，無(wú)論采用何種方法，后期手術(shù)支架外露率均明顯降低，其中Medopr法降低更加明顯。目前國(guó)內(nèi)外已有很多關(guān)于“學(xué)習(xí)曲線”的研究[9,10]，但在操作難度較大的器官再造領(lǐng)域還沒(méi)有相關(guān)的研究報(bào)道。但從本研究結(jié)果來(lái)看，隨著病例數(shù)的累積，支架外露的比例得到顯著的降低，進(jìn)一步關(guān)于器官再造學(xué)習(xí)曲線的研究應(yīng)能得到更加準(zhǔn)確的結(jié)果。

自體肋軟骨支架具有組織相容性好、不存在排斥反應(yīng)、易雕刻、易存活生長(zhǎng)、耐創(chuàng)傷等優(yōu)點(diǎn)，是目前耳再造領(lǐng)域中最常采用的支架材料[11]。但切取肋軟骨增加手術(shù)痛苦，切取多根肋軟骨后可能導(dǎo)致局部胸廓塌陷，有并發(fā)氣胸風(fēng)險(xiǎn)，且軟骨支架雕刻成形難度較大，需要較高的美學(xué)雕刻造詣及臨床經(jīng)驗(yàn)，初學(xué)者難以掌握。而Medpor支架具有組織相容性好、不易變性、可切削、加熱后易于塑形、置入人體后組織可長(zhǎng)入等優(yōu)點(diǎn)，特別是耳輪、耳基已基本成形，無(wú)需過(guò)多雕刻，方法易于掌握，術(shù)后再造耳外形逼真。但Medpor支架硬度較高，再造耳缺乏彈性，且對(duì)被覆組織瓣的要求較高，支架外露比例高，且一旦外露，修復(fù)困難。

復(fù)合耳支架綜合了自體肋軟骨和 Medpor 材料的優(yōu)點(diǎn)，彌補(bǔ)了自體肋軟骨可能吸收變形、雕刻塑形困難等缺點(diǎn)，同時(shí)又解決了 Medpor 支架耳輪偏硬、容易發(fā)生支架外露等不足，是目前比較理想的一種支架材料[12]。但手術(shù)操作復(fù)雜，既需要分離、翻轉(zhuǎn)顳淺筋膜瓣，又需要切取肋軟骨，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、創(chuàng)傷增大、費(fèi)用增加，多數(shù)病人表示不愿接受此方法。

通過(guò)本研究可以認(rèn)為，不論選擇何種手術(shù)方式，均是全耳再造的有效方法，但均不能完全杜絕支架外露的發(fā)生。采用何種方法要依患者的情況及術(shù)者對(duì)手術(shù)方式的掌握情況來(lái)綜合考慮，但對(duì)于6～12歲少兒，采用肋軟骨支架再造為宜；而對(duì)于大于18歲的成人，則采用Medpor支架再造為宜。

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[收稿日期]2012-02-21[修回日期]2012-04-09

編輯/張惠娟