浙江省新型農村合作醫療制度實施情況的實證分析：

林偉華

一、引言

健康是一種在身體、心理和社會上的完滿狀態（WHO，1946）。失去健康，不僅是對自身身體和心理的折磨，也會造成對家庭、朋友的困擾。健康一直是多數人最關心的問題。個人健康是由多種因素決定，醫療衛生服務在其中起到很大作用。而個人獲得醫療服務衛生時，又會受到衛生不平等因素的影響。衛生不平等一般指存在于不同人群中的健康差別，其中包括醫療衛生服務的獲得、使用和質量。衛生不平等通常與個人的社會地位和經濟因素有關。與歐美國家相比，我國的衛生不平等現象十分突出，它明顯地存在于我國東西部之間，城鄉之間。為逐步消除城鄉間衛生服務的差距，新型農村合作醫療制度于2003年在我國展開。

回顧歷史，“看病貴、看病難”一直是壓在所有人尤其是廣大農村居民面前的問題。因病致貧和因病返貧的現象在我國并不少見。為了保證農村居民的基本醫療衛生服務，防止此類現象頻繁發生，2002年10月，《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》明確指出建立由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度。到如今，新農合制度已經實施近9年，期間有許多學者專家對該項制度的實施效果進行研究（顏媛媛等，2006），發現新農合仍然存在補償率低、農民和村醫對補償政策理解有偏差等問題，可見新型農村合作醫療還有很大的提高空間。了解實施過程中新農合存在的問題，有助于更好地改善新農合制度，更好地保障農村居民的權益，推進社會的可持續發展。

本文利用問卷調查和文獻查閱等方式，對浙江省新農合的開展情況進行了回顧，運用計量模型對新型農村合作醫療的實施效果進行了實證分析，結合在紹興市獲得的調查問卷，分析了紹興市的實施效果，并提出目前存在的宣傳不到位和資金籌資管理上的問題，旨在為新農合制度的完善提供參考。

二、浙江省新農合開展情況簡介

2003年,浙江省被國務院認定為4個新型農村合作醫療試點省份之一，在27個試點地區逐步展開新農合。2006年，隨著溫州市平陽縣正式開展新農合，這項制度全面覆蓋浙江省有農業人口的地區。到目前為止，新型農村合作醫療制度在浙江省實施已經近9年。從表1可以看出，新農合的參合率逐年上升，人均籌資逐漸增加，參加新農合的農業人口從最初的831萬增加到2965.5萬。

表12003年-2010年浙江省新型農村合作醫療實施變化（“/”為缺失值）

資料來源：2005-2010年浙江省國民經濟和社會發展統計公報

從近幾年國內學者專家對新農合的調查來看，浙江省的新農合存在多方面的問題。其中關系到農村居民切身利益的是新農合的補償比例不高，并不能解決因病致貧和因病返貧問題。其次，部分干部自身對新農合的認識不夠，導致在對農村居民的宣傳上也存在問題。再次，新農合對農村居民的吸引力減小，這與農村居民只意識到眼前沒有考慮長期的回報以及新農合的報銷范圍有關。另外，定點醫院少、報銷不便等問題也導致了農村居民對新農合的滿意度低。

2011年，浙江省衛生廳發布了《關于進一步做好2011年度新型農村合作醫療和農民健康體檢工作的通知》，提出要從籌資水平、補償方案、醫療服務、基金監管、體系建設這5個方面入手，完善新農合制度，提高農村地區的醫療服務水平。以紹興市為例，2011年紹興市新農合人均籌資標準、補償比例都有了提高。此外，報銷范圍擴大，肺結核病等納入了特殊病種管理。普通門診醫療醫療費補償標準得到了細分。

三、浙江省新農合實施效果實證分析

新農合的實施旨在提高農村地區的醫療衛生條件，解決因病致貧和因病返貧問題。農村居民人均醫療保健支出反映了農村居民每年在醫療費用和保健品上的投入。新農合的實施對于農村居民而言，最直接的影響是降低了每年的醫療保健支出，因此取農村居民醫療保健支出作為因變量Y。由于農村居民的經濟收入水平對醫療保健支出有一定關系，研究表明，人均純收入與醫療保健支出間存在長期穩定的均衡關系，因此取農村居民人均純收入作為自變量X。采用1990-2010年浙江省農村居民人均純收入X和農村居民人均醫療保健支出Y作為樣本數據，對應的折線圖如圖1所示，擬建立兩者的回歸模型。

資料來源：浙江省統計局。

圖11990-2010浙江省農民人均純收入Xi和醫療保健支出Yi折線圖

由于樣本數據為時間序列數據，農民人均純收入與人均醫療保健支出存在正相關。另外，農民人均純收入和醫療保健支出隨時間增長都呈上揚趨勢，可能是非平穩時間序列。由于用非平穩時間序列建立的回歸模型會帶來虛假回歸問題，降低可信度，因此首先需要對樣本時間序列進行非平穩性檢驗，即單位根檢驗。農村居民人均純收入X和人均醫療保健支出Y的單位根檢驗結果如表2所示。

表2X與Y的ADF檢驗結果

注：* 表示ADF檢驗值小于10%檢驗水平下的臨界值；

** 表示ADF檢驗值小于5%檢驗水平下的臨界值；

***表示ADF檢驗值小于1%檢驗水平下的臨界值。

從表2可以看出，X是二階單整非平穩時間序列，Y是一階單整非平穩時間序列。兩者直接回歸得到的模型可能為非協整模型，因此考慮將X與Y進行自然對數。進行單位根檢驗后，發現InX與InY 都為平穩時間序列，其中檢驗結果如表3所示。

表3InX與InY的ADF檢驗結果

注：* 、**、*** 表示含義與表2一致。

根據ln X與ln Y建立模型，得到回歸方程如下：

（1）

此時模型的可決系數R2=0.987，接近于1，說明模型整體的顯著性明顯。從ln Xi的t檢驗值看，t=38.61，顯然 t取值較大，說明ln X能很好地解釋lnY，即農村居民人均純收入對農村居民人均醫療保健支出存在顯著的影響。但是自2006年，隨著新農合全面覆蓋浙江省有農業人口的地區，該制度可能會對農村居民的醫療保健支出產生影響，因此模型（1）需要引入一個虛擬變量D。虛擬變量D的定義如下：

得到回歸方程如下：

（2）

可以看出，模型（2）的可決系數與模型（1）的相比，略有增大，模型整體的擬合度略有上升，回歸模型引入虛擬變量是有效的。

綜上所述，模型（2）能較好地解釋農村居民人均純收入與新農合制度對農村居民人均醫療保健支出的影響。從模型（2）可以看出，虛擬變量的系數為負，表示新農合制度的實施能夠降低醫療保健支出；但是該系數絕對值接近于0，說明新農合制度對于降低醫療保健支出方面的作用很不明顯。相反，純收入的變動對醫療保健支出的影響很大，純收入的增加會促使農村居民增大對醫療費用和醫療保健品的支出?？傮w而言，農村居民的醫療保健支出變動主要由純收入變動決定，新農合制度在減輕農村居民看病負擔上作用甚微。

四、紹興市新農合實施效果及存在問題

在以上對浙江省的計量分析中，發現新農合的實施效果并不顯著。為了挖掘造成這一問題的原因，取紹興市作為研究對象，了解新農合存在的問題。紹興市位于浙江省中北部，素“水鄉澤國”之稱。2010年底，紹興市農業人口數達290.38萬，這一年農村居民人均純收入達13651元。自2003年新型農村合作醫療在紹興諸暨市和上虞市試點以來，該項制度已經在紹興實施了近9年。

（一）紹興市新農合實施效果樣本分析

從調查結果顯示，農村居民對新型農村合作醫療并不滿意。在獲得的共714份有效問卷中，只有47.9%的人認為參加新農合減輕了經濟負擔，具體數據如圖2所示?？梢娦罗r合并未獲得多數農村居民的認可，新農合并沒有從很大程度上減輕農村居民的經濟負擔。

圖2農村居民對新農合滿意度

此外，調查中還發現，農村居民的健康狀況令人擔憂。因為慢性病未能早發現，導致演變成重病，最終因經濟條件不允許而放棄治療養病在家的案例并不少見。如圖3所示，有19.9%人會因為經濟困難而放棄治療，可見經濟問題依然擺在許多農村居民面前，新農合還沒有徹底地解決“因病致貧、因病返貧”問題。另外，有12.0%和11.9%的人會因為交通不變或太花時間而不治療，說明農村醫療服務有待提高，農村居民的就醫權利需要得到保障。

圖3生病未治療原因

（二）紹興市新農合實施中存在的問題

1.宣傳不到位，農民主動參合意愿不強

根據調查，在參加新農合的農村居民中，有55.28%的人對新農合了解一點或者僅聽說過，如圖4所示。這一現象表明參合人員對新農合的了解相對匱乏。

農民往往存在僥幸心理，醫療支出與吃飯穿衣這些剛性支出相比是次要的。他們沒有固定的醫療、消費投入意識。又由于部分干部自身對新農合也缺乏深度理解和積極性，宣傳方法不合理甚至導致部分農民產生對新農合抵觸心理。雖然2010年紹興市新農合的參合率達到了96.3%，但部分農村居民并沒有真正認識到新農合的重要性及如何報銷補償醫療費用，他們參加新農合也并非主觀意愿。因此，通過正確的宣傳讓農村居民意識到參加新農合的重要性、幫助農民學會正確報銷醫療費用迫在眉睫。

圖4 參合人員對新農合了解程度

2.資金籌集和管理運用不合理

紹興市新型農村合作醫療實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制，同時鼓勵企業、社會團體和個人捐贈。由于大部分農村居民對新農合的認知不夠，且居住分散，工作人員挨家挨戶上門收費工作量大、效率低下，行政成本較大。另外，更傾向于參加新農合的老弱病殘者往往經濟來源少，支付能力低；身體健康者雖然經濟實力強，參合意愿卻不強烈。因此，新農合的籌資有待改善。

在新農村合作醫療基金管理上，雖然實施收支兩條線管理，減少了私自挪用資金的可能性，但是相關部門對新農合基金的公開程度不夠?；鸸芾淼牟煌该鳠o法保障農民的知情權和監督權，也會降低對社會捐贈的吸引力。此外，新農合基金的一大用途是用作農村居民醫療費用的補償金。但是新農合的補償流程比較繁瑣，會嚴重影響參合人員對新農合的滿意度。

五、小結

綜上看來，紹興的新型農村合作醫療制度主要存在兩個問題：一是宣傳的不合理導致農村居民的主動參合意愿不強，二是新農合資金籌集效率不高及新農合基金的公開性不足。另外，農村地區的醫療條件及就醫環境仍需進一步提高，杜絕農村居民因就醫不便而放棄醫療加深病情的事情發生。目前，就紹興地區的調查情況看來，農村居民對新農合的滿意度不高，真正使新型農村合作醫療制度深入民心還有很長一段路要走。

從紹興市的新農合實施效果看來，浙江省的新農合實施情況也不容樂觀。從農村居民人均純收入和人均醫療保健支出模型看來，新農合的實施并未從很大程度上減輕農村居民的看病負擔。從以往的研究看，浙江省新農合仍存在問題，需要改進。新農合制度必須要在發展中不斷改善，使它真的能服務于民，貼近農村居民的真實生活，緩解農村居民的就醫壓力，改善農村地區的醫療條件。

新型農村合作醫療制度作為一項利國利民的政策，有利于保障農村居民的醫療衛生服務，縮小城鄉差距，有助于社會主義新農村的建設。浙江省要吸收其他地區和國家在這一方面的經驗，結合自身實際情況，在實踐中不斷完善新農合制度，加強農村地區醫療衛生事業建設，為實現全面小康社會而努力！

（作者單位：浙江工業大學）