異種脫細胞真皮基質修復口腔頰部腫瘤切除后組織缺損的臨床觀察

張圃,王欣,楊新杰,孫沫逸,李建虎,馬秦,雷德林

[摘要]目的：探討異種脫細胞真皮在口腔頰部腫瘤切除后組織缺損修復中的應用方法、效果及長期觀察的評價。方法：收集2006年4月～2009年5月口腔頰部腫瘤切除后組織缺損應用異種脫細胞真皮基質修復膜進行修復的19例患者資料。術后進行追蹤隨訪和功能評價。結果：術后隨訪 6～24個月，平均15個月。19例患者的組織缺損修復均獲得成功，術后7～10天均未見修復膜脫落，愈合良好，植入異種生物膜部位逐漸為自體膜組織長入。長期觀察，活化后的修復膜在軟組織部位受植床存在一定的收縮。結論：生物膜修復組織缺損的機理與傳統的植皮方法不同，是生物支架功能，異種脫細胞真皮基質適合口腔頰部腫瘤切除后淺、中層組織缺損的修復。

[關鍵詞]口腔；頰；缺損；修復；異種脫細胞真皮基質；生物膜

[中圖分類號]R782 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2012）04-0570-03

Acellular dermal matrix for repair of buccal defects after tumor resection

ZHANG Pu,WANG Xin,YANG Xin-jie,SUN Mo-yi,LI Jian-hu,MA Qin,LEI De-lin

(Department of Oral and Maxiillofacial Surgery,Stomatological College,The Fourth Military Medical University,Xi'an 710032,Shaanxi,China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the clinical management and evolution of repairments for buccal defects after tumor resection in bio-materials．Methods19 cases with oral buccal mucosal tissue defects were treated with heterogeneous acellular dermalmatrix.All patients were followed up for 10 to 24 months and assessed the ruction on postoperatively.Results19patients underwenttransplantation survived were by assessed 7 to 10 days postoerafively.Long-term follow up revealed mucosa wound contraction in soft recipient areas to some degree． ConclusionHeterogeneous acellular dermal matrix is a valuable biomaterial for repairing oral mucosal defects through covering and protecting wound surface early,which shortens the healing time ofwound surface and decreases occurrence of production of scar.

Key words:oral;buccal;defects;reconstraction;heterogeneous acellular dermal matrix;biomembrane

頰部腫瘤，尤其是頰部鱗癌，是口腔常見病，治療方法主要為腫瘤切除/擴大切除，手術造成頰部軟組織缺損。目前頰部腫瘤性缺損修復方法包括自體皮膚移植、鄰近粘膜瓣轉移修復、頸闊肌肌皮瓣移位修復、胸大肌肌皮瓣移位修復，游離前臂皮瓣移植修復。近年來非自體組織植入，主要包括生物膜等植入修復頰部腫瘤型缺損是一個新的技術手段。現報道筆者對異種脫細胞真皮生物膜修復頰部缺損的臨床經過和評價的進行的研究。

1資料和方法

1.1 臨床資料：2006年4月～2009年5月在我科進行的口腔頰部腫瘤切除后組織缺損同期應用異種脫細胞真皮基質生物膜修復軟組織缺損19例（男11例，女8例），年齡37～76歲，平均52歲。19例口腔頰部腫瘤切除后形成的軟組織缺損，包括粘膜、粘膜下和頰肌層1/3～1/2缺損。其中頰部鱗狀細胞癌12例、頰粘膜白斑4例、頰部粘液表皮樣癌2例，頰部腺泡細胞癌2例。

1.2方法：頰癌患者行切除至深層，白斑和多形性腺瘤患者切除病灶至肌肉淺層或硬組表面，所有病例缺損面積在2.0cm×5.5cm。應用的異種生物膜為異種脫細胞真皮基質口腔組織補片（商品名：海奧口腔修復膜），該生物膜采用牛的皮膚組織脫細胞處理，保留膠原蛋白的三維空間結構，制備成異種脫細胞真皮基質，凍干包裝。根據創面大小，一般可選用5cm×5cm、6cm×5cm或8cm×6cm。手術中將修復膜浸泡在無菌生理鹽水中，充分水化后備用。頰部的粘膜組織缺損， 手術時生物膜基底膜面向外，采用間斷縫合加反包扎，在修復膜的近中心位置用尖刀劃破2～3個小口。碘仿紗包加壓包扎。手術后1周取出碘仿包扎。手術后1周、1個月、3個月、6個月、12個月和24個月定期隨訪（如圖1～2）。

2結果

19例患者手術后均未出現生物膜脫落或排斥反應。手術后1周，去除碘仿紗包，可見修復膜愈合良好，與缺損創面貼合，生物膜呈淡紅色，表面顏色均勻，基部血管開始長入，手術后2周，生物膜修復組織缺損區色澤與周圍粘膜相似，質地較軟；手術后1月生物膜色澤、質地與周圍口腔組織基本一致。19例植入的異種脫細胞真皮基質生物膜全部成活：3 例生物膜修復術后1周出現生物膜基質部部分溶解現象，呈粉白色斑片、斑帶狀，溶解部分創面無明顯炎癥反應，在手術后1個月自行愈合，表面未見形成瘢痕。頰部組織缺損手術后修復效果良好，創面在1個月后出現收縮現象，至6個月達到高峰，但張口活動未受明顯影響，保持張口訓練可以解決這一問題。異種脫細胞真皮基質生物膜觀察：10～14天；分散、點狀成片的紅潤區（血管化區域）1個月：血管化部位顏色逐漸變淺、與周圍組織的邊界模糊不清，接近正常粘膜顏色，活化率、收縮率：術后2周生物膜成活面積：91.2%±5.8%，1個月創面平均收縮率：18.07%±5.65%。1個月、3個月、6個月生物膜收縮率：16.88%±4.76%，11.32%±8.23%，7.12%±5.34%。張口度變化：手術后1個月、3個月、6個月分別與手術前的張口度相比較，無統計學差異（P＞0.05）。

3討論

在口腔頜面腫瘤外科臨床中，由于腫瘤切除后造成的口腔內組織缺損的修復，傳統上采用的主要方法包括游離皮片、游離皮瓣移植及鄰近組織瓣移位修復等。這些方法具有組織易于成活，機體無排斥反應、無異物植入導致感染的風險等顯著的優點。缺點是自體組織供區獲取組織的組織量有限，必須在缺損外的鄰近區域或遠位切取組織，增加了新的手術區及創傷。近年來，隨著組織工程學研究及產品的開發，一些新興的生物膜產品開始用于口腔組織缺損的修復，例如異體/異種脫細胞真皮基質就逐漸在臨床中使用，應用于各種原因造成的口腔軟組織淺層缺損的修復，咽喉部腫瘤切除手術后創面修復，腮腺切除術后Frey's綜合征的預防，膜引導再生技術，人工血管移植后吻合口的保護等。

異種脫細胞真皮基質（heterogeneous acellular dermal matrix,H-ADM），為異種動物牛的皮膚組織經脫細胞生物技術處理，去除其細胞等抗原成分，保留了細胞外基質成分及膠原纖維等三維框架結構，制備成異種脫細胞真皮基質，以細胞支架的形式移植到受區部位，這個生物支架可以引導細胞生長和血管化的作用，起到促進組織再生的作用，而且沒有明顯的機體排斥反應。動物實驗研究發現，異種脫細胞真皮基質對口腔粘膜及粘膜下、脂肪、肌肉等組織無明顯的刺激性，材料植入后鄰近口腔粘膜組織上皮無異常增生、無過度角化、潰瘍等現象，基底細胞無異常變化；同時表現出結締組織充血，炎癥細胞浸潤、出血、血管擴張。隨著組織工程技術及材料科學的發展，手術中植入人工合成材料作為創面修復材料越來越被更多的研究及應用。脫細胞真皮基質作為利用生物工程技術去除了可誘發宿主發生免疫排斥反應的細胞成分、保留細胞外的真皮基質，維持完整的膠原形態和基底膜結構。脫細胞真皮基質移植后宿主逐漸將其改建為與自體組織相似的組織。脫細胞異體真皮基質根據供體來源可分為異體脫細胞真皮基質（xenogenous acellular dermal matrix）和異種脫細胞異體真皮基質（heterogeneous acellular dermal matrix）。本研究中采用的海奧口腔修復膜為采用生物工程技術將異種（牛）真皮組織處理后保留細胞外的基質成分，即保留真皮支架，生物膜具有無免疫活性，較好的柔韌性以及可快速血管化。異種皮膚相對于異體皮膚來源廣泛，價格低廉，但機體對于異種皮膚的排斥反應要顯著強于異體皮膚。

異體脫細胞真皮基質植入后的局部生物學行為主要是引導成纖維細胞和新生膠原尋其結構排列，減少瘢痕形成，為上皮細胞移行和定植提供屏障，上皮細胞可以在無炎癥細胞干擾狀態下完成修復。因此，異體脫細胞真皮基質生物膜移植后可減少受區瘢痕形成，即使膜片部分溶解，也能起到較好的保護創面、促進手術創面愈合的作用。生物膜植入后創面收縮的問題，有學者認為，盡管生物膜愈合有助于減少瘢痕的形成，但仍存在一定程度的收縮問題。在某些口腔部位，如唇、舌前部前庭溝區、翼下頜韌帶區，生物膜修復后對口腔這些部位的相關功能造成一定影響，在手術設計時應給予充分考慮。從臨床長期觀察結果可以看出，異種生物膜修復組織創面的術后組織面收縮成與組織缺損深淺、組織缺損范圍、缺損面積大小、缺損基底組織情況關系密切。組織缺損越深，創面越大，創面收縮越明顯，無硬組織支撐的創面收縮更明顯，軟組織受植區較硬組織手術后收縮明顯。在頰部組織缺損修復中，任何一種方法都存在創面收縮的問題，生物膜可以起到早期覆蓋創面，促進創面愈合、減輕瘢痕生成的作用，對于生物膜修復后出現的輕度張口受限問題，可以通過長期有效的張口訓練來緩解。在生物膜修復中，所選的修復膜面積應大于缺損面積，應做到在無張力條件下與創緣縫合。受植區應徹底止血，減少積液，使生物膜與受植區緊密貼合，可以選擇使用碘仿壓迫，以消滅空腔。也有一些學者認為，只要保證修復膜與基底組織接觸，壓迫包扎或反包扎并不是修復膜口腔內移植后成活的必要條件，筆者對此認為尚需進一步觀察、研究。口腔修復膜植入后應注意預防感染，加強口腔護理，保持口腔清潔，有學者認為手術后需要采取鼻飼流食1周至碘仿包拆除為止。筆者修復膜植入手術后未采用鼻飼流食，患者可以直接從口腔進食，也未出現修復膜感染現象。

本研究針對口腔頰部腫瘤（或癌前病變）切除后造成的局部軟組織缺損采用異體脫細胞真皮基質進行修復，經過24個月的隨訪觀察，生物膜愈合良好，修復膜本身對腫瘤的復發和轉移沒有影響。動物實驗證明，異體脫細胞真皮基質生物膜可在植入后6個月內完全降解，在體內無任何殘留，不會影響手術后對局部腫瘤的觀察。對于一些年齡較大的頰癌患者，由于全身情況較差不適宜自體皮片或皮瓣移植者，更適合生物膜修復組織缺損。通過本研究，可以看出異體脫細胞真皮基質生物膜具有良好的生物相容性、無排斥反應，在應用于口腔頰部軟組織缺損修復時，能夠起到早期覆蓋創面、促進創面愈合、減輕瘢痕形成的作用。這種組織工程產品來源廣泛，技術操作規范，效果可靠，可以作為口腔頰部腫瘤切除后組織缺損畸形的常規方法之一應用。如何進一步認識脫細胞真皮基質生物膜植入人體后的生物學變化，如何創造新的更好的生物膜的使用方法、以及多中心病例對照研究生物膜使用的技術規范[16-21]，可能都是有志于生物膜研究的專家學者繼續努力的方向和課題[22-23]。

[參考文獻]

[1]薛令法，尚 偉，馮元勇，等.異種脫細胞真皮基質在預防腮腺術后Frey綜合征中的效果評價[J].中國口腔頜面外科雜志，2010，8（3）：229-231.

[2]徐明耀，陳 勇，王志勇.異種脫細胞真皮基質修復膜在口腔粘膜組織缺損修復中的應用[J].口腔醫學研究，2008，24（6）：657-659.

[3]溫春泉，張國安，寧方剛.異種脫細胞真皮基質制備方法的改進[J].中國組織工程研究與臨床康復，2010，14（41）：7635-7638.

[4] 趙 健，余洪強，劉阿貴.異種脫細胞真皮基質與重建腮腺嚼肌筋膜預防腮腺切除術后味覺出汗綜合征的比較研究[J].口腔醫學，2011，31（6）：356-359.

[5]于洪波，魏奉才，趙華強.T-1型脫細胞異體組織補片修復頰粘膜缺損的臨床研究[J].口腔頜面外科雜志，2006，16（1）：42-44.

[6]鄒建明，季 煉，吳家末.頜面部皮膚粘膜缺損應用異種脫細胞真皮基質的修復效果[J].口腔醫學研究，2010，26（4）：585-587.

[7]張坦如.口腔組織補片修復口腔頰粘膜缺損的應用體會[J].按摩與康復醫學，2011，59：67-68.

[8]蒲興旺，邵文輝，林 靖.脫細胞異體皮膚細胞外基質-醫用組織補片在美容外科的應用[J].中國實用美容整形外科雜志，2006，17（2）：105-108.

[9]周曉南，曲昌鋒，陸 平，等.脫細胞真皮基質粘膜組織補片在口腔腫瘤切除術后組織缺損修復中的應用[J].實用口腔醫學雜志，2009，25(3)：441-442.

[10]陳 杰，魏 威，喻建軍，等.脫細胞真皮基質粘膜組織補片在修復口腔粘膜缺損中的應用[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42（11）：860-861.

[11]王倫昌，趙洪偉，李龍江，等.脫細胞組織補片修復口腔粘膜缺損的臨床研究[J].口腔頜面外科雜志，2006，16（4）:321-324.

[12]Jiang CH,Li C,Shi FQ,et al.Clinical application of heterogeneous acellular dermal matrix in the surgical treatment of oral submucous fibrosis[J].Shanghai Kouqiang Yixue,2011,20(3):273-277.

[13]Liu AS,Kao HK,Reish RG,et al.Postoperative complications in prosthesis-based breast reconstruction using acellular dermal matrix[J].Plast Reconstr Surg,2011,127(5):1755-1762.

[14]Zhang QQ,Sun Y,Song XC,et al.Dynamic observation of applying repairing laryngeal mucosal defect with heterogeneous acellular dermal matrix[J].Zhonghua Erbi Yanhou Toujing Waike Zazhi,2009,44(7):561-564.

[15]Tang R,Gu Y,Gong DQ,et al.Immediate repair of major abdominal wall defect after extensive tumor excision in patients with abdominal wall neoplasm: a retrospective review of 27 cases[J].Ann Surg Oncol,2009,16(10):2895-2907.

[16]阮樹斌，馮祥生，陳曉東，等.異種(豬)脫細胞真皮基質治療深Ⅱ度燒傷血清中TNF-水平的變化[J].臨床醫學工程，2011，18（8）：1172-1176.

[17]賀 斌，戴永恒，錢 利，等.深度燒傷創面異體脫細胞真皮基質與自體刃厚皮復合移植的臨床觀察[J].現代生物醫學進展，2011，11（13）：2432-2434.

[18]趙京玉，柴家科，宋慧鋒，等.外源性透明質酸影響脫細胞真皮基質復合移植組織I、Ⅲ型膠原蛋白表達的實驗研究[J].中華醫學雜志，2011，91（l8）：1276-1279.

[19]梁 強，劉 陽，鄧志宏，等.脂肪干細胞復合脫細胞真皮基質用于聲帶注射的實驗研究[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，46（4）：283-287.

[20]趙筱卓，寧方剛，張國安.豬脫細胞真皮基質中導入透明質酸后對真皮降解率的影響[J].中華燒傷雜志，2011，27（2）：163-164.

[21]付晉鳳，陳 斌.脫細胞真皮基質及其臨床應用[J].中華損傷與修復雜志（電子版），2011，6（1）：11-13.

[22]王常印，崔正軍，Seung-kyu Han，等.頭面部皮膚惡性腫瘤手術切除及創面修復與重建的方法探討[J].中國美容醫學，2011，20（11）：1694-1697.

[23]張 圃，雷德林，孫沫逸，等.口腔頜面腫瘤手術中醫學美學原則的應用[J].中國美容醫學，2008,17（10）：1469-1471.

[收稿日期]2011-02-01 [修回日期]2012-02-25

編輯/何志斌