糖尿病腎病與甲狀腺激素水平關系的臨床研究

劉艷杰

[摘要] 目的 探討糖尿病腎病與甲狀腺激素水平間的關系。 方法 將102例糖尿病患者分為兩組：A組早期糖尿病腎病組、B組臨床糖尿病腎病組，測定血清甲狀腺激素、糖化血紅蛋白（HbA1c）、尿白蛋白排泄率（UAER）、血清總蛋白（TP）、血清白蛋白（ALG）、腎功能（BUN、Cr）。 結果 臨床糖尿病腎病組的甲狀腺激素水平較早期糖尿病腎病組更低。結論 糖尿病腎病腎功能損害越明顯，甲狀腺激素水平越低的發生率亦越高，所以測定甲狀腺激素對糖尿病腎病的預后判斷有一定的臨床指導意義。

[關鍵詞] 糖尿病腎病； 甲狀腺激素； 尿白蛋白排泄率

[中圖分類號] R587.1；R581[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）32-0049-02

糖尿病腎病作為糖尿病晚期主要并發癥之一，嚴重影響著糖尿病患者的生活質量及預后，是致殘率、致死率升高的主要原因之一。目前有關糖尿病患者出現血中甲狀腺激素變化，即低T3綜合征或低T3、T4綜合征（又稱為非甲狀腺病態綜合征[1]）文獻報道較多，但有關糖尿病腎病甲狀腺激素變化情況報道較少，實際筆者在臨床工作中發現糖尿病腎病合并甲減較為常見，現回顧性分析近4年在我院收治的102例糖尿病腎病患者甲狀腺功能變化情況，并探討其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2011年12月在我科及腎內科住院的糖尿病患者102例，臨床均符合1999年WHO糖尿病專家委員會提出的糖尿病診斷標準[2]，其中1型糖尿病2例（均為女性），2型糖尿病100例（男48例，女52例），排除了發熱、慢性腎炎、慢性腎盂腎炎、尿路感染、高血壓病、結締組織病、心力衰竭、肝功能異常、酮癥酸中毒、高深性昏迷等可引起尿白蛋白增高的病因后，根據UAER、24h尿蛋白總量、腎功能將入選患者分為兩組：A組早期糖尿病腎病組，UAER持續在（20～200） μg/min（正常<10 μg/min），共58例，男25例，女33例，年齡（7.2±63.5）歲，病程（3.2±9.7）歲；B組臨床糖尿病腎病組，UAER>200 μg/min，24 h尿蛋白總量>0.5 g，腎功能正常、輕度或明顯升高，共44例，男23例，女11例，年齡（6.4±65.1）歲，病程（4.1±13.4）年。

1.2 方法

①使用放射免疫法測定血清總T3（TT3）、總T4（TT4）、游離T3（FT3）、游離T4（FT4）、促甲狀腺激素（TSH）（測定盒由拜耳提供），均在空腹時抽取靜脈血。

②應用日立7180 7600全自動生化儀測定早晨空腹靜脈血尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、血糖（FBG）、總蛋白（TP）、白蛋白（ALG），進食饅頭餐后2 h血糖（PPG）。

③ 糖化血紅蛋白（HbA1c）由免疫乳膠凝集抑制法測定。

④ 尿白蛋白排泄率（UAER）計算采用酶標法測定晚10時～早6時8h尿微量白蛋白，然后計算UAER，定量以μg/min表示。

1.3 統計學處理

采用SAS 6.0統計軟件進行統計分析，所得數據采用（x±s）表示，計量資料進行t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有顯著性。

2 結果

2.1 兩組甲狀腺激素水平比較

見表1。A組 14例FT3偏低，8例為亞臨床甲減；B組 FT3偏低14例，12例為亞臨床甲減，6例為臨床甲減，兩組甲狀腺功能檢查比較，差異有統計學意義。

2.2 兩組生化指標比較

見表2。FBG、HbA1c在兩組監測中比較差異無統計學意義（P > 0.05），PBG、UAER、BUN、Cr、TP、ALB兩組比較差異有統計學意義。

3 討論

糖尿病是由多種原因引起的慢性自身代謝紊亂疾病，主要表現在胰島素活性絕對或相對不足，導致葡萄糖利用減少和肝糖原輸出過多而誘發高血糖，長期高血糖又引起眼、腎、心血管等并發癥。尿蛋白排出增多為糖尿病腎損害臨床的主要特征。張從新[3]等報道，微量蛋白尿期患者在5年間將有8.89%發展至腎功能不全，而正常蛋白尿組也有5.71%進展到臨床腎病期，糖尿病腎病的發病機制目前仍未完全明了，認為是在遺傳背景基礎上多因素綜合作用的結果，腎臟在甲狀腺激素的生成、分泌及降解中起重要作用。謝柏梅[4]等報道慢性腎功能衰竭造成的內環境改變也會同時直接或間接對甲狀腺的分泌和代謝發生影響，其研究顯示，血清BUN、Cr越高，T3、T4越低，預后越差，其主要原因可能是血漿CO2-CP明顯下降，血液氫離子濃度增多，DH降低，機體酸堿平衡紊亂，影響甲狀腺內外環境和甲狀腺激素的合成，慢性腎功能衰竭的大量蛋白尿造成T3、T4與甲狀腺結合球蛋白復合物隨尿排出體外，致使T3、T4降低。

本文結果顯示，臨床糖尿病腎病組FT3、FT4、TT3、TT4均低于早期糖尿病腎病組（P < 0.05），而且甲狀腺功能減退癥及亞臨床甲減的發生率亦明顯高于早期糖尿病腎病組，表明隨著糖尿病腎病的加重甲狀腺激素的水平也越低。兩組的PBG、UAER、BUN、Cr、TP、ALB比較差異有統計學意義，在促發甲狀腺功能異常中也起到了一定的作用，但FBG及HbA1c無統計學意義，考慮與患者檢查時近3個月血糖控制不一及腎功能惡化后胰島素降解降低有關。

目前糖尿病腎病引起甲狀腺激素變化的機制尚不完全明確，綜合文獻分析可能原因有：外周組織T4向T3轉化減少，T3水平降低與5，-脫碘酶水平或活性降低有關：①5，-脫碘酶在腎臟、肝臟和甲狀腺表達，發生糖尿病腎病時，白蛋白從尿中排出增多，導致該酶經尿丟失；②在糖尿病腎病時尿蛋白排出增多，多種微量元素丟失，包括硒，5，-脫碘酶是含硒酶，故其活性大大降低；另外，糖代謝紊亂可直接影響外周組織對5，-脫碘酶的活性，導致FT3水平下降[5]；③糖尿病時還原型谷胱甘肽和還原型輔酶Ⅱ生成減少，肝臟等組織5，-脫碘酶活性下降；④糖尿病腎病時由于腎小管基底膜受損，大量白蛋白隨尿丟失的同時，甲狀腺結合球蛋白從尿中丟失也增多，因而造成甲狀腺激素合成障礙；同時腎病患者尿中T3、T4排泄也明顯高于正常人[6]；⑤糖尿病病人由于代謝紊亂、感染、酸堿平衡失調、組織缺氧等各種原因，可直接或間接影響下丘腦垂體甲狀腺軸系統的功能，出現下丘腦和垂體功能不全，導致TSH異常分泌[7]；⑦另一個重要因素是年齡，甲狀腺激素的變化可能隨著年齡的增長，甲狀腺存在不同程度的萎縮有關[8]。

綜上所述，甲狀腺激素水平與腎功能密切相關，呈負相關關系，即腎功能損害越明顯，甲狀腺激素水平下降越顯著，在臨床工作中，推測甲狀腺激素水平可作為間接反映腎功能狀態的指標之一。

[參考文獻]

[1]雷歷. 相關腎臟早期損害指標對早期糖尿病腎病的診斷價值[J]. 熱帶醫學雜志，2006，6（8）：942-943.

[2]王吉耀. 糖尿病[M]. 內科學. 北京：人民衛生出版社，2006：872.

[3]張從新，張秋林，羅宏斌，等. 240例社區糖尿病腎病的進展狀況分析[J].實用全科醫學，2008，1（6）：33-34.

[4]謝柏梅，范亮，敬梅. 慢性腎功能衰竭伴甲狀腺功能異常40例[J]. 第四軍醫大學學報，2008，29（8）：762.

[5]張毓文，孟祥，孟繁英，等. 小兒原發性腎病綜合征的甲狀腺功能[J]. 中華腎臟病雜志，2002，18（4）：304-305.

[6]李小鳳，龐雅玲. 甲狀腺功能減退癥合并慢性腎功能衰竭5例臨床分析[J]. 現代生物醫學進展，2007，7（9）：1341-1342.

[7]Debaveye Y，Ellger B，Mebis L，et al. Tissue deiodinase activity during prolonged critical illness：effects of exogenous thyrotropin-releasing hormone and its combination with growth hormone-releasing peptide-2[J]. Endocrinology，2005，146（12）：5604-5611.

[8]張琳，楊光燃，謝榮榮，等. 甲狀腺激素水平與糖尿病腎病的關系[J]. 湖南中醫藥大學學報，2010，30（4）：13-17.

（收稿日期：2012-05-29）