外固定支架結合有限內固定治療脛腓骨開放粉碎性骨折

武成興 吳軍 張蜀平 王小強 包遠祥

[摘要] 目的探討脛腓骨開放粉碎性骨折的治療方式的選擇及其效果。 方法 回顧性分析自2006年3月～2011年3月收治的69例用有限內固定結合外固定支架的手術方式治療脛腓骨開放粉碎性骨折，術后平均隨訪18個月（12～24個月）。結果 術后療效：優 41例，良19 例，可 7 例，差 2 例，優良率86.9%。 結論 該手術操作簡單、創傷小、復位好、固定可靠，是治療脛腓骨開放粉碎性骨折的較好方法。

[關鍵詞] 外固定支架；有限內固定；脛腓骨開放粉碎性骨折

[中圖分類號] R683.420[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）32-0154-02

隨著工業、交通的發展，脛腓骨開放粉碎性骨折是一種嚴重而復雜的高能量損傷。目前臨床上廣泛應用的是單純外固定支架固定技術，但很難達到臨床治療效果，因此一直困惑著臨床骨科醫師。我院骨二科從2006年3月～2011年3月共收治脛腓骨開放粉碎性骨折69例，均采用外固定支架結合有限內固定治療脛腓骨開放粉碎性骨折，取得了滿意的療效，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組病例69例，其中男48例，女21例；年齡18～62歲，平均47歲。損傷原因：車禍傷42例；高處墜落傷13例；重物壓砸傷14例。骨折根據MüllerAo分型：A型15例；B型35例；C型19例。受傷后手術時間2～10 h，平均5 h。

1.2手術方法

本組病例69例均在腰椎硬膜外麻醉下手術，必要時需在“C”臂X線機監視下手術操作。麻醉生效后取平臥位，創面取細菌培養，徹底清創后消毒鋪敷。首先內固定腓骨，如果多段骨折采用克氏針內固定，如骨折較小則采用“1/3”管型鋼板內固定，恢復小腿的長度，便于脛骨骨折的復位。其次予脛骨復位：碎骨塊盡量不予剝離，保留骨膜和軟組織相連，復位后給予螺釘或克氏針內固定，盡量不用鋼板固定，以免術后出現感染，鋼板外露，難于修復創面。骨折近遠端選擇小切口鉆入支架螺釘，創面直接縫合或小切口減張縫合，如遇軟組織缺損，無法履蓋創面，給予VSD膜覆蓋負壓引流，再安裝外固定支架調整固定。

1.3術后處理

術后抬高患肢，應用抗生素5～7 d，如遇感染，取分泌物培養加藥敏，選擇敏感抗生素。囑患者行足趾、踝關節及膝關節功能活動，縫線二周拆除，VSD膜負壓吸引1周拆除，視創面情況予植皮或皮瓣轉移修復。每月復查X線片一次，8～12周后或見骨痂生長可適當松外固定支架或拆除外固定支架，助拐下地活動。1年后骨折愈合取出內固定。典型病例影像學資料見圖1。

2 結果

2.1 療效評定標準

依據參考文獻[1]制定療效標準。優：膝、踝關節功能正常，骨折愈合順利，局部無腫痛。良：膝關節活動范圍大于70%，踝關節功能正常，骨折愈合順利，日常生活無妨礙。可：曲膝小于70%，踝關節功能正常，骨折時間延長。差：骨折不愈合，關節功能差，肌肉萎縮。

2.2治療結果

本組病例69例，獲隨訪69例。隨訪時間12～24個月，平均18個月。優41例，良19例，可7例，差2例。優良率86.9%。

3 討論

在嚴重的直接暴力下，脛腓骨開放性粉碎性骨折、皮膚軟組織及骨組織往往損傷較重，容易造成軟組織缺損、感染，同時創面難于I期修復，因此在固定方法上必須謹慎[2]。最大限度地保護骨的血運，才有利于骨折愈合。術中為了追求理想的解剖對位，勢必廣泛剝離，破壞骨的血供，從而直接影響到骨折愈合，尤其是脛腓骨中下段骨折。而單純給予內固定或外固定對骨折固定的堅固程度不夠，且易造成骨不愈合或延遲愈合的幾率增大。有限內固定在內基本不剝離骨膜，對骨折斷端血運破壞較小，可將骨折處變為一體；而外固定支架在外可通過牽引、復位固定，加壓調整骨折端緊密度，將二者有機結合，既能凸顯優點，又互補不足，從而減少了復位困難及骨延遲愈合、不愈合等并發癥的發生，又對皮膚軟組織損傷小、便于后期處理提供了有利條件。

本組病例術中首先內固定腓骨，能很好地恢復小腿長度，且小腿外側肌肉較豐厚，感染幾率較小。對于脛骨大的碎骨塊通過有限螺釘或克氏針內固定，基本可達解剖復位，再輔以外固定支架（張家港悅來醫療器械有限公司生產：單側多功能外固定支架）就能很好地維持患肢的力線及長度。外固定支架上骨面的距離在2～3 cm具有獨特的優勢，減少了骨的延遲愈合或不愈合的發生，同時對斷端可施行牽伸和加壓，對骨折愈合起到促進作用。該術式創傷小、操作簡單、省時，固定可靠有效，適宜病重、多發傷患者，有利于搶救及轉運。外固定支架固定螺釘可避開創口部位，在它的保護下便于換藥、植皮、皮瓣轉移、植骨或行VSD膜覆蓋負壓吸引技術[3-5]。

術中對創面的處理也顯得很重要，首先要對傷口進行反復徹底沖洗，對失活組織徹底清除，對骨折端或骨膜污染重的要充分刮除，以減少感染機會，同時在清創前應作創面細菌培養加藥敏，以便選擇有效抗生素。同時也還注意以下幾點：（1）外固定支架螺釘進釘點皮膚切口不宜過大，僅以螺釘直徑為宜，如切口過大，在擰緊螺釘后應縫合縮小切口，以減少術后釘口滲液，而術后勤于更換敷料，釘眼用碘伏或酒精擦拭消毒是減少釘眼感染的重要措施。（2）雖然骨折內外固定，但仍屬相對穩定，安放外固定支架與骨面之間距離盡可能小，但要留足傷口更換敷料的距離。（3）如傷口軟組織缺損較重需深部置管沖洗結合創面VSD封閉引流術[6]。II期再行創面植皮或皮瓣轉移修復創面。

由于有限內固定給外固定支架操作帶來方便，外固定加強了內固定的作用，術中或術后隨訪過程中，可根據情況對骨折的對位、對線進行微調，也可對斷端施壓，促進骨折的愈合，同時也可以進行早期功能鍛煉，有利于骨折愈合及膝 、踝關節功能的恢復。Golubovic等[7]認為有限內固定結合外固定支架的治療方法是一種非常滿意的方法，此種方法比單純使用內固定或外固定更能減少骨折并發癥的發生幾率。

綜上所述，有限內固定結合外固定支架治療脛腓骨開放性粉碎性骨折可以很好地為患肢恢復力線，內外固定發揮了各自優勢，有較地降低了骨不愈合的發生，又能很好地對骨折創面軟組織進行修復，固定簡單可靠，有利于患肢的恢復，給患者帶來較好的治療效果，是一種較好的手術方式及治療方法。

[參考文獻]

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[6]魯波勇，吳剛，祝少博，等. 外固定支架聯合負壓封閉引流術急診處理嚴重軟組織損傷的小腿骨折[J]. 創傷外科雜志，2010，12（3）：244-246.

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（收稿日期：2012-09-25）