兩種方法治療300例小兒腹股溝斜疝的療效比較

鄧傳愷 黃建榮 張曉輝

[摘要]目的 探討小兒腹股溝斜疝的經腹腔鏡疝囊高位結扎與傳統手術疝囊高位結扎相比是否存在明顯優點。 方法 分析小兒腔鏡腹股溝斜疝手術甲組150例、乙組150例的傳統外科手術治療的臨床資料。 結果 甲組與乙組患者術后不良反應及并發癥的發生率比較有統計學意義（P < 0.05或0.01）。 結論 腹腔鏡小兒疝修補術具有創傷小、兼顧美容、痛苦輕、術后恢復快、住院時間短、復發率低等明顯優點，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 小兒；腹股溝斜疝；腹腔鏡；手術治療

[中圖分類號] R726.5[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）32-0140-02

小兒腹股溝斜疝（indirect inguinal hernia）是一種先天性疾病，據報道其發病率3.5%～5.0%[1]，是小兒外科常見病、多發病之一。經腹股溝切口行疝囊高位結扎是治療小兒腹股溝疝的傳統方法。隨著腹腔鏡技術的發展及微創概念的普及，腹腔鏡技術已廣泛應用于小兒斜疝的治療[2]。本文現總結我院我科2007年1月～2012年1月隨機抽取收住的300例小兒腹股溝斜疝病例，隨機分為甲組（腹腔鏡手術組）150例，乙組（傳統小切口手術組） 150例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組所選300例均為擇期手術病例，甲組150例，年齡7個月～6歲，平均年齡1.8歲，男113例，女37例，雙側斜疝10例；乙組150例，年齡1～6歲，平均年齡2.4歲，男126例，女24例，雙側斜疝13例，兩組患兒的年齡、男女構成及疝種分類經統計學處理差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

甲組（150例）采用經臍單孔腹腔鏡小兒腹股溝斜疝內環口高位結扎術。手術方法如下：采用氣管插管全麻，患兒取仰臥位，頭低足高20°，健側傾斜20°。臍下緣戳孔5mm置入腹腔鏡作為觀察孔，同一觀察孔再次作5mm戳孔，作為操作孔（腹膜內孔不同），3歲以下氣腹壓力為8～10 mmHg，3歲以上10～12 mmHg。鏡下清楚可見斜疝內環口及環旁腹膜下精索、輸精管，內鏡光源照射下可見腹壁下動脈血管走行。于內環口體表投影處外上緣約3 cm處自腹壁穿入帶針縫線，尾線一端留于體外。持針器自操作孔置入腹腔，持針沿內環口腹膜下潛行一周縫合，腹腔內結扎，助手協助擠壓陰囊及腹股溝管，將疝囊內CO2氣體排出，并拉緊尾線，收緊疝環荷包，重新打3～4結，剪線，縫針自腹壁穿出，排盡腹腔積氣，用可吸收縫線縫合臍部切口，結束手術。 乙組（150例）采用傳統小切口腹股溝斜疝高位結扎術。手術方法如下：取外環口體表投影處（恥骨結節上方食指觸及精索處）斜切口長1.0～1.5 cm，切開皮膚、皮下，于外環口撐開提睪肌，在精索內前方提起疝囊前壁并切開，疝囊小者將囊壁完全剝離到腹膜外脂肪處，疝囊大者將后壁橫斷（勿損傷精索及血管），再將近端游離到腹膜外脂肪處，再用4號絲線于腹膜外脂肪處縫扎疝囊頸二次，平線結上0.3 cm切斷多余游離部分疝囊壁，充分止血，用0/4號可吸收線縫合皮下，皮內縫合皮膚。

1.3 觀察指標

記錄術后兩組患者的不良反應、并發癥、下床活動時間及住院天數。

1.4 隨訪

全部病例均獲得隨訪，最長5年，最短半年。甲組150例中僅1例出現疝氣復發，再次行腹腔鏡疝囊高位結扎治療；術中發現隱匿性疝15例，同時行手術治療。乙組13例出現手術側復發，后行二次手術治療；27例出現對側疝氣，再次手術治療。兩組比較差異具有高度統計學意義（P < 0.01）。

1.5 統計學處理

采用SPSS13.0軟件包進行統計學處理，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后不良反應出現及并發癥發生率比較

見表1。

2.2 兩組患者住院時間及術后下床活動時間比較

見表2。

3 討論

3.1 腹腔鏡小兒腹股溝疝高位結扎的生理基礎

小兒腹股溝斜疝（indirect inguinal hernia）可分為先天性和后天性兩種，其中先天性斜疝多因胚胎期睪丸下降過程中腹膜鞘狀突未能閉塞所致，新生兒期即可發病，男性多見，右側較左側多2～3倍；而后天性斜疝是由于解剖結構的缺陷，內環口處腹壁薄弱，腹橫肌與腹內斜肌對內環口的擴約作用減弱及聯合腱的開閉作用失調所致。小兒腹股溝管短、直，外環口幾乎與內環口垂直重疊在一起[3]，小兒腹股溝斜疝的治療目前國內外專家一致認為，只要行單純的疝囊高位結扎即可達到根治的目的，其依據是：小兒腹股溝與成人斜疝不同，成人斜疝形成原因是腹股溝區的缺損，手術高位結扎疝囊的同時修補缺損，而小兒斜疝則不同，除了在發育過程遺留的疝囊外，腹股溝區并無肌肉薄弱因素，即使有薄弱，也可以通過發育而得到加強，因而只須單純疝囊高位結扎就可達到治療的目的[4]。

3.2 腹腔鏡疝囊高位結扎手術與傳統手術比較

腹腔鏡疝囊高位結扎手術可直視內環口及四周血管、精索、輸精管，于腹腔內縫扎內環口腹膜，不會損傷腹壁下血管、精索、輸精管以及腹股溝神經。傳統手術在腹股溝區切口，在精索內打開疝囊，分離至腹膜外脂肪結扎疝囊，在解剖腹股溝管的同時必然破壞了腹股溝管的結構，有損傷精索、血管、神經和提睪肌的可能；腹腔鏡下疝環口直觀，疝囊高位結扎確切，可以發現隱匿性疝，避免了常規手術找疝囊的困難以及非高位結扎疝囊的可能。

3.3 腹腔鏡行疝囊高位結扎與傳統手術相比有明顯優點

腹腔鏡疝囊高位結扎手術也是依照以上原理，傳統的手術方式必須經腹壁上切口行疝囊高位結扎術，通過我院的對照研究，可以得出腹腔鏡手術與傳統手術相比有以下優點：（1）內環口位置固定，鏡下腹壁下血管、神經、輸精管、血管清晰可見，術中不破壞精索組織，減少了術后影響生育的可能。（2）腹腔鏡可以發現隱匿性疝和腹腔其他病變，減少了患者二次手術的可能。（3）手術時間短、痛苦小、恢復快、住院時間短。（4）手術切口符合美學觀點及微創原則，而且對患兒的心理無不利影響，順應了人們對醫療的需求。（5）腹腔鏡手術在腹腔內結扎腹膜，達到傳統手術無法做到的高位結扎，對內環口有懸吊作用，術后復發率更低。 由于本法不必切開和縫合腹外斜肌腱膜，可以減少對腹股溝管周圍的髂腹下神經和髂腹股溝神經的損傷，可避免因不慎將腹外斜肌腱膜和精索組織相縫合而引發的醫源性高位睪丸。由于是在腹股溝管外離斷疝囊，近端疝囊約有2 cm以上，使菲薄的疝囊壁剝離時被撕裂或部分滑脫的可能性大大減小，有利于疝囊的完全結扎，而這又是防止術后復發的一個關鍵因素。李宇洲等[5]報道，復發率為0.9%，本組隨訪1例復發，復發率為0.7%；（6）腹腔鏡手術可以發現對側隱匿性斜疝并同時修補，消除術后對側復發的因素。（7）術后并發癥較少，很少出現陰囊水腫、復發、睪丸萎縮等。

雖然腹腔鏡手術有很多優點，但是腹腔鏡手術仍有明顯的禁忌證，我們在進行對照研究過程中將以下情況視為手術禁忌：（1）有明顯腹股溝管壁缺損者；（2）嵌頓型疝，首發不能還納者； （3）右下腹部手術史；（4）合并有支氣管炎及慢性咳嗽者；（5）1歲以內患兒因有自愈機會可暫觀察；（6）便秘、咳嗽患兒；（7）合并心、肺疾病以及其他手術禁忌證者[6]。

綜上所述，小兒腹腔鏡治療腹股溝斜疝是一種新的手術方法，比傳統手術優越，具有手術時間短、創傷小、切口小、瘢痕小、復發率低、并發癥少、患兒痛苦小、恢復快、下床活動早、住院時間短等優點，可同時發現隱匿性疝可能，在臨床上值得推廣。

[參考文獻]

[1]周欣，王軍，卞紅強，等. 腹腔鏡下小兒腹股溝斜疝的內環口分型及臨床意義[J]. 中華小兒外科雜志，2005，26（11）：583-585.

[2]張金哲. 迅速提高我國小兒腹腔鏡水平[J]. 中國微創外科雜志，2003，3（3）：114-115.

[3]黃秀娟. 腹腔鏡手術后并發癥的觀察與護理[J]. 中華實用醫藥雜志，2004，17（4）：42.

[4]應福明，馮雪峰. 腹腔鏡治療小兒斜疝97例[J]. 中國外科雜志，2005，5（6）：505-506.

[5]李宇洲. 我國腹腔鏡治療小兒斜疝的現狀和發展前景[J]. 中國微創外科雜志，2004，4（5）：388-389.

[6]王偉. 小兒腹股溝斜疝治療分析[J]. 中國醫藥科學，2011，1（15）：85-86.

（收稿日期：2012-08-02）