皮膚軟組織擴張術在燒傷整形外科應用的手術室護理

陳躍英

皮膚軟組織擴張術是整形外科技術的一項重大進展，我院燒傷整形外科于1988年 4月開始將國產的皮膚軟組織擴張器應用于燒傷整形外科臨床[1]，并取得了較好效果。目前有關皮膚軟組織擴張術的術前、術后和并發癥的護理經驗的報道較多[2-4]，但罕見有關術中配合和護理的經驗介紹，本文重點介紹皮膚軟組織擴張術在燒傷整形外科的應用的手術室護理體會。現報道如下。

1臨床資料

本組皮膚軟組織擴張術共103例，使用了180個擴張器。其中男性71例，女性32例；年齡 5～54歲，平均年齡26歲；使用的擴張器容量為15～800ml，平均238ml；面、頸肩部燒傷后瘢痕攣縮畸形30例，燒傷后頭皮瘢痕禿發28例，上肢深度燒傷后瘢痕攣縮畸形16例，下肢燒傷后瘢痕攣縮10例，全顏面III度燒傷鼻缺損行全鼻再造術6例，顱骨電燒傷、頭皮全層壞死、顱骨壞死外露將新鮮深度燒傷創面修復與后期禿發整形一次完成4例，頭皮燒傷后瘢痕禿發合并顱骨缺損應用皮膚軟組織擴張術及有血運的顳肌筋膜-骨膜-顱骨外板移植術修復3例，膝關節電燒傷后畸形、關節僵直2例，電燒傷后腹壁缺損2例，腹股溝瘢痕攣縮1例，皮管擴張拇指再造1例。

2手術方法

皮膚軟組織擴張術分兩期進行。第一期手術置入擴張器：應使用傳統方法切口， 一般選擇預擴張區與修復區交界處的瘢痕邊緣，但對于新鮮的深度燒傷創面，為預防感染，切口應遠離創面，可置于擬二期手術時形成皮瓣的游離切口緣；根據瘢痕等需修復的皮膚缺損面積和其周圍正常皮膚的面積，選擇適當大小和形狀的擴張器，并標記皮膚軟組織下腔隙剝離范圍；剝離腔隙滿意后，用電凝止血或絲線結扎止血，檢查無明顯出血后，置入擴張器，放置引流，逐層縫合切口，適度加壓包扎。

第一期手術切口愈合后，每周向擴張器內注水2次，每次注量為擬擴張容量的10%～15%，一般為20～50ml。待注水量完成后進行第二期手術，取出擴張器，用組織擴張器所獲得的“額外”皮膚，形成皮瓣，轉移修復瘢痕切除后或原其他需要修復的創面。該期手術往往有同時實施的其他手術一并完成，手術往往較大，并且復雜。

3手術室護理

3.1 術前準備：患者進入手術室前應仔細核對一般資料、麻醉方式、手術名稱和術前檢查結果，如發現異常，應及時與有關醫師溝通；術前皮膚準備包括毛發剃除、皮膚清潔、指甲修剪、皮膚表面毛囊炎的處理等，一般均在病房內完成，患者被接入手術室后應進一步檢查，必要時給予進一步處理和提醒醫師注意。患者進入手術室后沒有家屬陪同，加上環境陌生，往往十分緊張，年齡小的患者會哭鬧不安，護士在接待患者時應態度和藹，多給其鼓勵和安慰，使其積極配合麻醉師和醫師工作；全身麻醉的患者，尤其是要詢問患者禁飲禁食的情況，發現患者沒有嚴格按照要求禁飲食，應予麻醉師溝通，以避免麻醉意外；不同的手術需要不同的體位和用品，護士根據醫師要求，準備好患者體位和醫師術中所需要的物品。如醫師多在手術時注射低濃度的利多卡因腎上腺素鹽水，以減少術中的出血和分離時的組織損傷，應根據醫師意見配制相應的液體；皮膚擴張器有多個廠家，多個型號和多個容積，應根據醫師要求準備好相應的擴張器。

3.2 麻醉配合：皮膚擴張術的一期和二期手術多采用全身麻醉，多數情況下是一個麻醉師負責一臺手術，護士應有全局觀念，按照麻醉師的要求，積極配合工作，使麻醉順利實施。麻醉后應根據麻醉方式不同，給予相應的麻醉護理，如擺放好體位和墊料，保持呼吸道通暢，密切觀察患者生命體征，適時活動患者負重部位，避免壓瘡發生。麻醉結束拔出氣管插管時，患者會有躁動不安，此時應注意固定和安撫患者，嚴防患者墜下手術臺。

3.3 術中配合：皮膚擴張術二期手術，術中配合的重點有所不同。如一期手術時，醫師在埋置擴張器之前，常規檢查擴張器是否滲漏，方法是經擴張器的注射壺穿刺后向擴張器注入一定量的空氣，然后將擴張器放入水中，擠壓擴張囊，檢查是否有漏氣，如有漏氣，用空針將囊內氣體抽凈，注入適量的生理鹽水備術中使用，護士應準備好穿刺用的頭皮針、20ml空針和放有200ml左右生理鹽水的碗盆；分離埋置擴張器腔隙時，往往有較多出血，護士應準備好吸引器、電凝和縫合針線，以備醫師止血時選用；置入擴張器后，一般應放置引流管，護士應根據醫師要求準備好引流用品；整個手術過程均應注意保護擴張器，避免其受到損壞。

二期手術時，切開取出擴張器的同時，需要切除瘢痕等病變組織，攣縮松解復位固定，進行皮瓣的設計和游離，同時實施其他手術，手術往往較大且復雜，護士應掌握手術的過程，并做好配合。如有些患者應皮膚破裂或修復肉芽創面，需要行清創術，護士應按照醫師要求準備好雙氧水、碘伏和生理鹽水；切口縫合是二期手術的關鍵，往往需要使用不同型號和種類的線縫合多層，護士應根據要求準備好相應的針線。另外，每次手術手術室均提前將物品消毒準備好；皮膚切開前和切口縫合前護士均應仔細清點敷料和用品，確保其沒有遺失在切口內；整個過程均應嚴格遵守無菌操作規程，避免污染，以防治感染的發生。

3.4 術后護理：手術結束后把患者送到麻醉復蘇室或病房前，患者往往處于半清醒狀態，仍應加強對患者的護理。注意與醫師和麻醉師一起，觀察患者生命體征，給予保持引流管通暢和包扎敷料清潔干燥，維持患者情緒穩定。

4結果

所有護士按照上述的手術室護理原則進行護理工作，手術均得到了順利開展，患者滿意，沒有護患糾紛發生，醫師和麻醉師滿意，護患關系、護醫關系均良好。

5討論

皮膚軟組織擴張術是應用醫用硅膠制作的組織擴張器，經手術埋置于皮下，定期向擴張囊內注入液體，使擴張囊膨脹，其表面的皮膚軟組織隨之增殖和擴展，提供“額外”的皮膚軟組織以修復組織缺損的一項新技術。它提供的皮膚軟組織與缺損區的色澤、質地、厚薄以及毛發分布相似，不需取皮植皮，避免了供皮區產生新的瘢痕或畸形。該技術始于1976年，經過3O多年的發展，已廣泛應用于整形外科、美容外科、修復重建外科等許多領域，成為繼植皮和皮瓣轉移之后整形外科發展起來的又一項最基本的組織修復技術[2]，成為較大面積皮膚缺損美容修復的首選方法。但是，皮膚軟組織擴張術，一般需要2次手術，中間有3～6個月的注水擴張器，時間較長，并發癥發生率較高，仍會給患者造成一定的痛苦和經濟負擔。如皮膚軟組織擴張術可以發生感染，切口壞死、裂開、擴張器外露，擴張器滲漏、注水不擴張，出血及麻醉意外等情況。實踐證明，精心正確的護理能有效地提高手術成功率，對提高手術后的效果有著至關重要的作用[3-4]。

在工作中筆者體會到，手術是否能順利進行，術后患者的順利康復，均與手術室護士的良好配合有關系。如術后是否發生感染，手術室護士的無菌操作非常關鍵，是預防術后感染的重要環節。醫師和麻醉師工作時的心情，也會受到手術室護士工作狀況的影響，護士為醫師和麻醉師提供良好服務，在工作中相互配合默契，可以提供良好的工作氛圍，可以促進手術的順利實施。患者在手術室得到了良好的護理服務，也會較好的配合醫護人員工作，提高戰勝疾病的信心。

本文密切結合筆者在手術室工作的經驗，針對皮膚擴張術的特點，重點介紹燒傷整形外科皮膚軟組織擴張術應用的手術室護理體會，認為要取得皮膚軟組織擴張術的成功，減少并發癥的發生，不但要重視術前和術后的各項護理工作，而且要加強手術室的護理工作，在各個環節上均做好醫療和護理工作，可最大限度的減少并發癥的發生，提高手術治療的效果，獲得患者的滿意。

[參考文獻]

[1]王乃佐，沈祖堯，馬春旭，等.皮膚軟組織擴張術在燒傷外科的應用[J].中國修復重建外科雜志，2000，14（5）：286-289.

[2]趙娜，馬顯杰，馬瑛. 注射壺外置擴張器注液期的護理體會[J].中國美容醫學，2012，21（l）：143-144.

[3]吳文紅，王大方，胡志紅，等.頸部皮膚軟組織擴張術并發癥的預防與護理[J].中國美容醫學，2011，20（5）：849-851.

[4]王紅霞，覃 霞，汪麗萍.皮膚軟組織擴張術治療瘢痕的護理[J]. 現代醫藥衛生，2008，24（20）：3119-3120.

[收稿日期]2012-09-19[修回日期]2012-10-11

編輯/賀艷梅