護理干預在急診PCI術中的應用效果

王新林

[摘要] 目的 總結急性心肌梗死患者行急診經皮冠狀動脈介入治療（PCI）的護理。 方法 選擇60例行急診PCI術后的急性心肌梗死患者，隨機分為對照組和干預組，對照組給予常規護理，干預組實行常規護理同時加強心理干預、認知干預、行為干預等。結果 干預組患者焦慮程度和并發癥發生率低于對照組，治療依從性優于對照組。 結論 加強急性心肌梗死患者行急診PCI術的護理干預可緩解焦慮情緒，提高手術依從性，并減少并發癥的發生。

[關鍵詞] 急診PCI；護理干預；急性心肌梗死

[中圖分類號] R473[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）21-0085-03

急診經皮冠狀動脈介入治療（PCI）是降低ST段抬高性心肌梗死（STEMI）死亡率的最有效的辦法，能盡快明確病變血管的位置，在心肌嚴重缺血壞死之前開通病變血管，使心肌微循環得到有效灌注，最大限度地減少病死率。及時（<12 h）、有效（PCI后TIMI血流3級）和持久（較低的再閉塞率）是成功的關鍵。急性心肌梗死患者起病急、病情重、術前時間短，患者面臨生理和心理應激，適應能力下降與緊張情緒會使插管困難，術中不配合，甚至產生心律失常、術中及術后低血壓等不良效果。本科對急診PCI手術患者實行護理干預，經臨床觀察，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年3月～2011年4月本科收治60例行急診PCI術后的急性心肌梗死患者，入選病例診斷均符合AMI診斷標準。男42例，女18例，平均年齡（58.3±13.6）歲，前壁和（或）側壁梗死32例，下壁和（或）后壁梗死28例，造影顯示單支病變39例，多支病變21例；靶血管分布為右冠狀動脈23支、左前降支25例、左回旋支9支、對角支3支，急診僅處理罪犯血管。均于發病12 h內入院，6例術前安裝臨時起搏器，60 min內行PTCA，植入支架后狹窄病變消失，遠端血流TIMI 3級。患者隨機分為干預組30例和對照組30例，干預前兩組患者的焦慮程度及依從性無明顯差異（P < 0.05），術前無低血壓及心律失常（6例房室傳導阻滯已安裝臨時起搏器保護）。

1.2方法

全部患者入院時常規行血常規、凝血等各項檢查。嚼服阿司匹林300 mg，口服氯吡格雷300 mg。雙側腹股溝備皮，左側肢體靜脈留置針建立靜脈通路，進行碘過敏試驗，術前排空膀胱。盡可能縮短術前準備時間，要求從患者進門至記錄首份ECG的時間<10 min，至球囊擴張時間<90 min，盡可能縮短進門-球囊擴張（D-to-B）時間是關鍵。準備好無菌手術包以及各種型號的導管、導絲、球囊、支架、除顫儀、臨時起搏器、IABP、氣管插管等。阿托品、多巴胺、替羅非班等搶救藥品抽好備用。

1.2.1 建立干預基礎急性心肌梗死患者持續胸痛，嚴重時有瀕死感，容易并發焦慮恐懼情緒，護士應以禮貌而親切的語言與患者交談，取得患者的高度信任，同時取得患者家屬的合作，因為患病后個體更加依賴于家庭，家屬的支持給護理干預提供良好的基礎。

1.2.2 認知干預用簡單明了的語言向患者及家屬講述心肌梗死的危險性，介紹PCI術的方法、需要的時間，告訴患者手術一般從橈動脈或股動脈穿刺后進行操作，穿刺傷口僅為一針眼，而且全程意識都是清醒的，并用成功的例子增加患者信心，及時告知患者用藥的不良反應與術中可能出現的不適，鼓勵患者主動積極配合治療。

1.2.3 情緒干預主動對患者進行負性情緒的疏導，避免因精神緊張、交感神經興奮引起心肌耗氧量增加。導管室對于患者來說是一個完全陌生的環境，護士應主動向患者介紹，及時消除焦慮情緒，樹立治療信心，主動傳達以下信息：這種微創手術我們非常有經驗，都會盡力幫您減輕痛苦，保證安全。

1.2.4行為干預（1）患者入導管室后協助平臥于手術床上，頭偏一側，因術前常規口服阿司匹林、氯吡格雷刺激胃黏膜，且禁食時間短，防止嘔吐時出現誤吸。常規消毒橈動脈穿刺點，股動脈穿刺點消毒備用，此時患者呈半裸狀態，在注意保暖的同時，迅速用孔巾遮蓋隱私部位，保護患者的自尊。（2）護士應熟悉手術的每一步驟，要有超前的預見性，對可能出現的并發癥和意外事件做出預測，手術過程中關注患者一般情況與主訴，嚴密的心電及有創壓力監測、相應的處理措施是保證手術成功的關鍵[1]。（3）病情觀察與處理①心律失常的處理心律失常是冠狀動脈介入術中最常見的并發癥之一，其中室顫一旦發生就迅速搶救，馬上行電除顫，無效時立即行胸外心臟按壓，同時遵醫囑應用搶救藥物。護士應沉著應對術者的器械要求，在心室顫動時行緊急藥物及復律救治的同時配合臺上醫生繼續開通冠狀動脈，當血運重建后心室顫動即會終止[2]。緩慢型心律失常首選阿托品靜脈注射。②低血壓的處理術中觀察壓力，出現低血壓應加大輸液速度盡快補充有效循環血量。懷疑為迷走反射，立即靜脈注射阿托品。若為心包填塞，應準備行心包穿刺引流術。血壓持續不升時盡快使用多巴胺等升壓藥。③心源性休克的處理STEMI合并心源性休克表現為濕冷有汗、脈搏細弱等，遵醫囑應用強心利尿劑、擴血管藥物不能有效逆轉休克時，應用IABP可在心肌收縮力不變的情況下，增加心排血量，使冠狀動脈血流灌注增加，改善外周循環從而降低患者的住院死亡率[3]。④密切觀察肝素及造影劑反應，并記錄其用量，用量過大時提醒手術醫生，如有牙齦出血、蕁麻疹、嚴重時出現喉頭痙攣和水腫時立即通知醫生并遵醫囑給予相應的處理[4]。

1.3效果評定標準

入院時及手術后分別評定患者的焦慮狀態，并進行前后對照。國內SAS常模，正常值為33.8分，40分為無焦慮，40～49分為焦慮情緒，≥50分為焦慮癥。

1.4 兩組患者治療依從性及并發癥比較

觀察兩組患者介入治療依從性及并發癥發生情況。按配合治療的程度分為好、中等、差3級。主動配合為依從性好，基本配合治療為依從性中等，勸說后勉強配合或不配合為依從性差。

1.5 統計學方法

采用SPSS 13.0軟件進行統計，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后焦慮值的比較

兩組患者干預前焦慮值比較無統計學意義（P ＞ 0.05），干預后焦慮值比較有統計學意義（P ＜ 0.01）；干預組患者干預前后焦慮值比較有顯著性差異（P ＜ 0.01），而對照組患者干預前后焦慮值比較無統計學意義（P > 0.05），見表1。

表1 兩組患者干預前后焦慮值的比較（x±s分）

2.2 兩組患者手術依從性比較

干預組患者經護理干預后，治療依從性明顯提高，兩組比較差異有統計學意義（P < 0.05），見表2。

表2 兩組患者手術依從性比較

2.3 兩組患者并發癥發生情況比較

干預組心律失常發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05），低血壓與心源性休克的發生率略有下降，但兩組間差異無統計學意義（P > 0.05），見表3。

表3 兩組患者并發癥發生情況比較

3 討論

對于AMI患者來說，缺血心肌越早得到灌注效果越好，時間就是生命[5]，急診PCI應在患者入院后（90±30）min內完成，術前準備時間少，護士也不可能像擇期PCI患者那樣做詳盡的術前指導，患者及家屬對PCI認知程度較低，亦必將增加患者的心理負擔，有礙患者的積極治療及康復[6]，術前應增加患者的安全感，了解患者的一般情況，對受教育程度高的患者可以引用醫學術語言簡意賅地介紹手術的意義與術中配合要點，受教育程度低的患者用通俗易懂的語言講解，增加患者的信心，與家屬共同做好患者的思想工作，讓家屬鼓勵患者勇于接受手術。本資料顯示，兩組患者在術前的焦慮值與依從性無明顯差異，但干預組在接受術前與術中系統信息支持后，獲得強有力的心理支持，有效緩解了焦慮情緒，提高了患者適應能力，調整機體至最佳適應狀態，比較對照組，手術依從性提高，與秦發偉等[7]的研究結果一致。

PCI作為一種有創治療，不可避免地存在并發癥，患者術中始終處于清醒狀態，護士隨時觀察患者的表情，詢問患者的感受，指導患者配合醫生的指令，如咳嗽、深吸氣，一方面分散患者的注意力，另一方面也給患者以心理支持，在行球囊擴張時，暫時中斷了冠脈血流，很多患者會有胸悶、胸痛等癥狀，預先告訴患者手術過程中的正常反應，同時，急診PCI常出現一過性的血壓下降和心律的改變，而發生嚴重心律失常特別是心肌再灌注心律失常之前，往往會有動脈壓力的改變，密切觀察動脈壓力和心電圖的變化，除顫儀處于備用狀態，調300 J待用，除顫電極以濕鹽水覆蓋或用除顫電極貼貼在患者除顫部位待用，除顫后的患者，因為電擊時的疼痛、瀕死感，常感到十分恐懼，而手術床狹窄，患者常會無意識地改變體位，甚至墜床。此時護士應守護在患者旁邊，運用簡單明了的語言鼓勵患者，用非語言溝通技巧、關注的目光和肢體語言穩定患者的心理。本資料顯示，干預組患者心律失常的發生率明顯低于對照組，提示護士通過術中指導及放松訓練、密切觀察病情并及時采取措施能減少并發癥的發生，降低病死率，促進康復。

[參考文獻]

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[6]蔡立慧，方毅貞，魏少君，等. 實施家屬健康教育對冠心病支架術后患者生活質量的影響[J]. 中國誤診學雜志，2007，7（23）：5630-5631.

[7]秦發偉，解晨，劉鐵平，等. 經皮冠脈介入治療前后焦慮行為的分析及心理護理干預研究[J]. 現代護理，2004，9：797-798.

（收稿日期：2012-05-15）