腓動脈及皮穿支血管蒂皮瓣逆行修復足踝部軟組織缺損

卜加展 黃宏嶇

【關鍵詞】血管蒂皮瓣；足踝；軟組織損傷

文章編號：1003-1383(2012)02-0237-02中圖分類號：R 683.420.61文獻標識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.02.042

足踝部軟組織缺損的修復多有報道［1］。廣西醫科大學附屬醫院沙柯教授對腓腸神經營養血管皮瓣修復足、踝部軟組織缺損的應用較多，認為皮瓣血供良好，而觸覺及壓覺效果更好。2005年至2009年我們應用腓動脈及穿支血管蒂皮瓣逆行轉移修復足、踝部軟組織缺損6例，效果令人滿意。 資料與方法1.一般資料2005年2月至2009年5月共收治6例患者，男4例，女2例，年齡20~56歲，平均36歲。致傷原因：車禍致傷4例，重物壓傷2例。軟組織缺損部位：外踝2例，足背3例，內踝1例。皮膚軟組織缺損范圍：5 cm×4 cm~10 cm×9 cm。

2.手術方法常規術前準備，確定腓動脈及穿支位置，并沿腓動脈軸線設計皮瓣。氣囊止血后行皮瓣游離。切開并游離皮瓣，分離并保留2~3支腓動脈穿支于皮瓣內，游離穿支及腓動靜脈主干，結扎周圍肌支及腓骨營養支，完全掀起深筋膜皮瓣。于保留的最近端一支腓動脈，穿支發出處近端結扎切斷腓動、靜脈，向遠端游離至外踝尖上約5 cm并以此為旋轉點，以遠端腓血管及穿支為蒂，通過閉合或開放的皮下隧道，皮瓣向遠端逆行轉移覆蓋足、踝部軟組織缺損區。包含于皮瓣內的小隱靜脈和腓腸神經分別于遠、近端結扎切斷。供區創口的兩端直接縫合，中部殘留創面從大腿取游離皮片移植覆蓋。結果6例逆行腓動脈及皮穿支血管蒂皮瓣術后經抗感染、抗凝、活血化瘀等治療，全部成活。全部病例獲12~24個月隨訪，均未見壞死。僅2例皮瓣術后出現輕度靜脈回流不暢現象，但術后24小時恢復并保持正常，考慮為逆行皮瓣轉移后初期靜脈未完全開放所致。供區均Ⅰ期愈合且無并發癥。所有患者皮瓣外形及功能滿意，患足及踝關節屈伸及行走功能不受限。討論足、踝部軟組織缺損的修復，以前常采用小腿筋膜皮瓣或皮神經營養的筋膜皮瓣，比較實用且簡單，不足之處是其旋轉和修復范圍有限，蒂部外形臃腫且易受壓迫。近年來，在腓動脈皮膚穿支解剖研究的基礎上，改良的以腓動脈穿支為蒂的皮神經營養筋膜皮瓣見諸報道［2］。而單純以腓動脈穿支為蒂的皮神經營養筋膜修復足、踝部軟組織缺損，受制于腓動脈的穿支長度有限，一般不超過3 cm，且口徑細小，皮瓣易壞死。Yang和Morris仍建議蒂部需要帶至少2 cm寬的深筋膜，將腓腸神經和小隱靜脈包含在內。

解剖表明，腓動脈在小腿外側中下段發出約3~7支皮膚穿支［3］，大多數皮支分布在腓骨頭下7~20 cm范圍內。我們在設計皮瓣時，以此區穿支作為基本供血血管，在皮瓣面積較大時，盡可能多保留穿支在皮瓣內（2~4支）。應用以遠端腓動脈及穿支為蒂的逆行皮瓣修復足踝部軟組織缺損，皮瓣逆行轉位后，血供主要來自脛前動脈及脛后動脈，通過內踝前、后動脈，外踝前、后動脈組成的踝關節血管網，與腓動脈遠端間形成交通支，逆行營養皮瓣。靜脈也通過腓動脈伴行靜脈逆流及豐富的無瓣膜交通支回流。本組皮瓣的旋轉點設在外踝上約5 cm，血管蒂長，足以轉移覆蓋踝至前足的任何部位軟組織缺損。

逆行腓動脈及穿支血管蒂皮瓣的主要優點有［4］：①血管蒂部較長，皮瓣轉移距離較遠；②蒂較小，易旋轉，皮瓣移位后可隨意方向放置，隨意性強；③其抗壓、抗扭轉能力更強；④以腓動脈主干供血，皮瓣內包含2~3支穿支血管，其血供充足，回流確切，皮瓣可切取面積大大增加；⑤與小腿內側島狀皮瓣相比，該皮瓣不損傷脛后動、靜脈，雖犧牲小腿腓動、靜脈，但對小腿及足部影響相對較小。腓動、靜脈解剖位置較深，分支較多，分離血管蒂時采取側臥位，對顯露腓動、靜脈及術中操作有幫助，操作要精細。腓動脈及穿支血管蒂皮瓣，腓骨及腓骨肌雖然失去來自腓動脈的部分血供，根據隨訪及查閱文獻未見到肌肉壞死及腓骨病理性骨折等并發癥的報道。

小腿外側腓動脈及皮穿支血管蒂皮瓣的厚度、質地與足踝部皮膚相似，用于修復后者大面積的皮膚軟組織缺損時，血運可靠，可供皮瓣面積大。有文獻報道小腿外側皮瓣最大切取面積為30 cm×10 cm~25 cm×23 cm［3］，效果滿意，優于其他皮瓣。

參考文獻

［1］彭濤.應用小腿外側皮瓣修復脛骨開放性骨折較皮膚組織缺損20例［J］.中華顯微外科雜志，2005，28（2）：167169.

［2］翁雨雄,王發斌,黃啟順,等.重建感覺的腓腸神經營養皮瓣修復足跟部缺損的臨床研究［J］.中華手外科雜志,2009,25 (6)：378380.

［3］宋修軍，邵旭建，曲永明，等.小腿外側腓動脈皮支皮瓣的解剖與臨床應用［J］.中華整形外科雜志，2006，22（4）：252255

［4］高慧,胡建群,章宏偉,等.彩色多普勒超聲對腓動脈穿支皮瓣血管的研究［J］.南京醫科大學學報：自然科學版,2010,30(4)：484487.

(收稿日期：2012-02-17修回日期：2012-04-09)

(編輯：崔群飛)