腹膜透析治療蜂蜇傷致多器官功能衰竭兒童一例

葛成

【關鍵詞】黃蜂蜇傷；多器官功能衰竭；腹膜透析

文章編號：1003-1383(2012)02-0291-02中圖分類號：R 459.5文獻標識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.02.071

黃蜂蜇傷致全身炎癥反應綜合征（SIRS）致多器官功能衰竭，突出表現為心臟、肝臟、腎臟功能衰竭、ARDS等表現，治療上常以血液透析治療為首選，筆者以腹膜透析治療及器官支持治療治愈，現報告如下。 病例報告余某，男，9歲，因“馬蜂蜇傷致全身多處疼痛7+小時”于2011年9月18日19時38分入院。入院7+小時前患兒被馬蜂蜇傷全身多處，全身多處紅色皮疹，感頭痛、頭昏明顯，無發熱，無昏迷、抽搐，無心悸、胸悶等。院外治療無好轉。病后未進飲食，精神差，未解大便，小便呈紅色，量約100 ml。個人史、既往史、家族史均無特殊。入院查體：T 37℃，P 80次/分，R 19次/分，BP未測到。嗜睡狀。頭面部、軀干及四肢皮膚見散在紅色、暗紅色斑丘疹，部分融合，其間可見針刺眼。皮膚鞏膜黃染，心肺腹查體無特殊。入院時輔查血常規：白細胞計數 26.31×109/L，紅細胞計數 4.91×1012/L，血紅蛋白96 g/L，中性粒細胞百分比 85.94%，血小板計數 353×109/L。凝血功能：活化部分凝血活酶時間136秒，余值正常。谷丙轉氨酶2532 U/L，谷草轉氨酶7615 U/L，乳酸脫氫酶5790 U/L，總膽紅素124.9 μmol/L，直接膽紅素33.9 μmol/L，間接膽紅素 91 μmol/L，尿素 11.31 mmol/L，肌酐 108.3 μmol/L，磷酸肌酸激酶 4480 U/L，肌酸激酶同工酶 308 U/L，α摻嵌∷嵬亞餉2999 U/L。診斷：1.馬蜂蜇傷； 2.多器官功能障礙綜合征：①急性肝衰竭；②中毒性心肌炎；③溶血性貧血（輕度）；④Ⅰ型呼吸衰竭；⑤代謝性酸中毒并呼吸性堿中毒。予抗炎、消腫、保肝、營養心肌、全身營養及對癥支持治療。經過治療后患者病情漸漸加重至多器官功能衰竭，呈嗜睡狀、顏面部、腹部疼痛，解鮮血便，全身皮膚重度黃染，顏面部腫脹，右眼周腫脹明顯，四肢腫脹明顯，右肺呼吸音低，尿少，有沉淀，呈濃茶樣，解紅色稀便，嗜睡狀，呼吸漸深快，頻率＞25次/分，血氧飽和度＜90%。出現肺部感染、ARDS及消化道衰竭，各生化指標進行性惡化，血常規：白細胞計數 25.72×109/L，紅細胞計數 2.67×1012/L，血紅蛋白 53 g/L，紅細胞壓積154%，血小板計數73×109/L，中性粒細胞百分比9094%，淋巴細胞百分比4.74%，肝功能：谷丙轉氨酶3200 U/L，谷草轉氨酶8145 U/L，AST/ALT 2.55，γ補勸濱Ｗ移酶50 U/L，堿性磷酸酶193 U/L，膽堿脂酶195 U/L，總膽汁酸108.5 μmol/L，總膽紅素281.1 μmol/L，直接膽紅素204.3 μmol/L，間接膽紅素76.8 μmol/L，總蛋白53.2 g/L，白蛋白36.7 g/L；腎功能：尿素46.93 mmol/L，肌酐677.9 μmol/L，肌酐/尿素14.4，二氧化碳34.4 mmol/L，尿酸698 μmol/L，心肌酶譜：乳酸脫氫酶7515 U/L，磷酸肌酸激酶56830 U/L，肌酸激酶同工酶910 U/L，α摻嵌∷嵬亞餉5520 U/L，電解質、酸堿代謝紊亂，繼續給予器官功能支持、呼吸機輔助通氣、利尿、糾正內環境紊亂、輸血糾正貧血等對癥支持治療后各器官功能明顯改善，但腎功能無改善，呈進行性惡化，患者由于經濟原因，不能承受到外省住院行血液透析治療，而本省沒有9歲兒童行血液透析治療經驗，家屬決定放棄治療，經嚴密評估與患者家屬溝通，征得家屬同意后行腹膜透析治療。經采用透析液1000 ml/次，每次保留2小時，高/低滲透液交替使用，連續透析9天，患者肌酐及尿素氮進行性下降，腎功能改善，電解質得到糾正，尿量逐漸增多至恢復正常，蜂蜇傷處及四肢均明顯消退至正常，神志轉清楚，全身皮膚、鞏膜黃染漸消退至正常，順利撤離呼吸機，肺部感染控制，住院共24天，至出院時患者尿常規及各常規、血氣分析、肝腎功能、電解質、凝血功能、心肌酶均全部恢復正常，病情痊愈。討論常見蜇人的蜂類有蜜蜂科、胡蜂科、細腰蜂科、蟻蜂科、丸蜂科、和黃蜂科等。其腹部尾端有一對毒螫和一根毒刺，毒刺刺入皮膚，將毒液刺入人體，引起局部反應和全身癥狀，蜂毒的成分為多種酶（透明質酸酶、磷脂酶A2和組氨酸脫羧酶等）、肽類、非酶蛋白質、氨基酸和多種生物堿（組胺、兒茶酚胺和5擦u色胺等）的混合物。馬蜂的毒液是酸性的，蜂類刺傷后，患者體內生物活性物質大量釋放時，可使人在短期內出現血壓下降、休克、呼吸困難、甚至衰竭。蜇傷后，局部紅腫、疼痛、瘙癢，少數有水皰或壞死，數小時后可自愈，少數出現全身中毒癥狀：發熱、頭痛、惡心、嘔吐、腹瀉，以致肌肉痙攣、昏迷。嚴重者可出現腎（少尿、無尿、血尿）、肝、血液（溶血、彌漫性血管內凝血）、胃腸道（嘔吐、黑便）、心臟（心慌、氣急、呼吸困難、心律失常）、急性胰腺炎、腮腺炎、胸腹水等多器官功能不全甚至衰竭而死亡。蜂毒中還含有一種抗原性蛋白，能引起嚴重變態反應，出現蕁麻疹、喉頭水腫、支氣管痙攣，可因過敏性休克、窒息致死。

該患兒因黃蜂蜇傷，引起全身炎癥反應綜合征，繼而發展至多器官功能障礙綜合征、多器官功能衰竭，經常規功能支持治療不能緩解病情，病情惡化，需行血液凈化治療，血液凈化治療在發生MODS的患者中應盡早期應用，可使體內毒素、有害代謝產物（如肌酐、尿素氮、膽紅素）及一些細胞因子不斷被清除，而使多臟器受損程度不斷減輕。因為患者為兒童，血液透析治療相關血管通路建立困難及套管不適合，患者有凝血功能明顯異常，血液透析治療費用較昂貴，結合患方經濟狀況及實際病情，采用腹膜透析清除體內毒素、有害代謝產物（如肌酐、尿素氮、膽紅素）及細胞因子，控制全身炎癥反應，使SIRS/CARS平衡，并予器官及營養支持治療，成功挽救患者生命。

參考文獻

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［2］陳灝珠，林果為.實用內科學［M］.13版.北京：人民衛生出版社，2009：846847.

(收稿日期：2012-02-20修回日期：2012-04-13)

(編輯：崔群飛)