基層醫(yī)院毒蛇咬傷院前急救與護(hù)理體會

黃愛清 許春紅

【關(guān)鍵詞】毒蛇咬傷；院前急救；健康教育

文章編號：1003-1383(2012)02-0288-02中圖分類號：R473.5 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.02.069

毒蛇咬傷多發(fā)生于夏秋兩季，被毒蛇咬傷后，起病急，病情變化迅速，嚴(yán)重者可危及生命，不管是被何種蛇咬傷，首先都要爭分奪秒地按毒蛇咬傷緊急處置?；鶎俞t(yī)院的院前急救、治療護(hù)理及健康教育，在搶救患者生命及減少類似事件發(fā)生起著重要的作用。我院2008年1月至2010年1月緊急救治成功35例毒蛇咬傷患者，現(xiàn)總結(jié)報告如下。 資料與方法1.一般資料本組35例，男30例，女5例；年齡18～68歲，平均年齡43歲。毒蛇種類：銀環(huán)蛇16例、眼鏡蛇10例、眼鏡王蛇3例、竹葉青蛇3例、五步蛇1例、其他2例。

2.臨床表現(xiàn)毒蛇咬傷后的臨床表現(xiàn)取決于蛇毒的吸收量和病人的年齡及健康狀況，兒童、老年和體弱瘦小者反應(yīng)較為嚴(yán)重。主要癥狀：傷患局部出血、壓痛、紅腫，并向肢體近端蔓延，到逐步失去知覺，反應(yīng)遲鈍；局部出現(xiàn)單或多個血水泡伴組織壞死。全身中毒明顯時，煩躁不安、呼吸困難、語言不清、視物模糊、惡心嘔吐、吞咽困難或全身虛弱、口周感覺異常、肢體癱軟或麻木、腱反射消失，血尿、少尿或血壓下降，體溫可達(dá)39℃，手足冰涼、頭暈心跳、肌肉寒戰(zhàn)；當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)、血液循環(huán)系統(tǒng)的功能陷于無序時，患者在短時間內(nèi)昏厥而不治身亡。

3.院前急救 基層醫(yī)院接到急救電話后，詳細(xì)了解信息，立即出診，并電話告知患者，不要驚慌及跑動，盡早自救或互救，即被咬傷的肢體盡量下垂、制動，這樣有利于減少毒素吸收和擴(kuò)散，可就地取材，用樹藤、鞋帶、腰帶，必要時扯爛衣服當(dāng)做繃帶在傷口上端5～10 cm處綁扎，每30分鐘放松一次，間隔2分鐘后再扎起，以阻斷靜脈及淋巴回流，減緩毒素吸收［1］。被蛇咬后，毒液在4小時內(nèi)向體內(nèi)漫擴(kuò)，及時就地用大量的清水清洗傷口，以淡化毒液，盡可能地將毒液擠出，有條件者立即送往醫(yī)院，與救護(hù)車匯合，爭取搶救時間。

4.院內(nèi)急救措施

（1）局部處理：①傷口排毒：入院后用0.5%的高錳酸鉀溶液或3%過氧化氫沖洗傷口，清洗殘留的毒牙及污物；傷口較深者可用尖刀在傷口周圍多處切開“十”字形，深達(dá)皮下，再用拔火罐或吸乳器抽吸，促使部分毒液排出。若傷口流血不止，則忌切開。咬傷后超過24小時，一般不再排毒。②局部降溫：局部降溫可減輕傷口疼痛，減少毒素吸收速度，降低毒素中酶的活力和局部代謝。方法：將傷肢浸于冷水中（4～7℃）3～4小時然后改用冰袋，一般維持24～36小時，注意防止降溫所致的局部組織壞死。③破壞蛇毒：胰蛋白酶有直接分解蛇毒的作用，可用胰蛋白酶2000 U加入0.05%普魯卡因或注射用水20 ml在傷口外周或近側(cè)封閉，間隔12～24小時可重復(fù)注射。

（2）抗蛇毒血清療法：根據(jù)病人或家屬講述、被打死的毒蛇實(shí)物、傷口的蛇齒印及臨床表現(xiàn)判斷毒蛇種類，根據(jù)毒蛇的種類，盡早注射對應(yīng)的抗蛇毒血清?？股叨狙逵袉蝺r及多價兩種，單價抗蛇毒血清用于已知的蛇毒種類，如蝮蛇咬傷注射抗蝮蛇血清6000 U；五步蛇咬傷注射抗五步蛇血清8000 U；銀環(huán)蛇咬傷注射抗銀環(huán)蛇蛇毒血清10000 U；眼鏡蛇咬傷注射抗眼鏡蛇蛇毒血清2000 U。如未知蛇毒種類，可用多價抗蛇毒血清。注射前需做皮試［2］。

（3）解蛇毒中成藥：使用南通蛇藥口服，也可局部敷貼；用半邊蓮、白花蛇舌草、七葉一枝花等新鮮草藥外服，對毒蛇咬傷有解毒的作用。

（4）輸液及利尿：囑病人多飲水，遵醫(yī)囑經(jīng)靜脈大量輸液或用速尿、甘露醇等利尿劑，促使血內(nèi)毒素排泄，緩解中毒癥狀。

（5）防止并發(fā)癥：遵醫(yī)囑使用抗生素，預(yù)防感染，積極改善出血傾向；做好預(yù)見性護(hù)理，床邊備急救用物，如搶救車、氣管插管包、氧氣、吸痰器等，以便及時搶救。結(jié)果本組35例經(jīng)綜合救治和護(hù)理痊愈出院，其中16例銀環(huán)蛇咬傷患者住院天數(shù)為9～35天，平均22天；眼鏡蛇咬傷患者，由于轉(zhuǎn)送、搶救處理及時，平均住院天數(shù)為10天，無任何并發(fā)癥；五步蛇咬傷患者病情好轉(zhuǎn)后，發(fā)現(xiàn)傷口壞死，經(jīng)對癥支持治療，住院27天后治愈出院，其余患者平均住院天數(shù)為10天。護(hù)理措施1.心理護(hù)理安慰并告知患者，毒蛇咬傷后有中成藥、新鮮草藥及抗蛇毒血清等用于治療，解釋治療方法及治療過程，幫助病人戰(zhàn)勝疾病的信心及勇氣，使其保持情緒穩(wěn)定，積極配合治療及護(hù)理。

2.嚴(yán)密觀察病情密切觀察傷者意識、瞳孔及生命體征，血、尿、腎功能和呼吸功能監(jiān)測，注意有無中毒性休克、急性腎衰竭、心力衰竭、呼吸衰竭及內(nèi)臟出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。如病人出現(xiàn)心悸、頭暈、氣短、惡心、嘔吐、嗜睡、昏迷或視物模糊應(yīng)警惕全身中毒的發(fā)生，同時報告醫(yī)生及時采取有效救治。

3.重癥病人的護(hù)理重型病人可出現(xiàn)不同程度的呼吸肌麻痹、血壓下降、休克、肝腎功能損害、心律失常等［3］，護(hù)士應(yīng)特別加強(qiáng)病情觀察和護(hù)理，當(dāng)出現(xiàn)呼吸困難、節(jié)律、頻率改變時，及時配合醫(yī)生開放氣道，建立人工氣道及呼吸機(jī)進(jìn)行搶救。吸氧病人應(yīng)保持鼻導(dǎo)管通暢，并保持口腔鼻腔清潔；昏迷病人及時吸痰保持呼吸道通暢。如出現(xiàn)休克癥狀時需迅速補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)。搶在腎實(shí)質(zhì)損害出現(xiàn)之前，每天給予5%碳酸氫鈉25 ml，以堿化尿液，同時密切觀察記錄 24 h出入量，注意水、電解質(zhì)平衡，出現(xiàn)腎衰竭應(yīng)進(jìn)行血液透析。

4.加強(qiáng)傷口的護(hù)理，促進(jìn)愈合病人傷肢處于下垂位置，保持傷口引流管通暢和創(chuàng)面清潔干燥，及時清除變性及壞死組織傷口,可用多層紗布浸濕高滲鹽水或1∶5000的高錳酸鉀溶液濕敷，勤換藥，遵醫(yī)囑用0.25%普魯卡因+地塞米松5 mg在腫脹上方做環(huán)形注射，有止痛、抗炎、消腫和減輕過敏的作用。

5.健康宣教［4］

（1）受傷期間不喝酒或咖啡等刺激性飲料，避免促進(jìn)血液循環(huán)而使毒液吸收更快；移除肢體上可能的束縛物：如戒指、手鐲等，以免加重傷肢腫脹。

（2）在野外工作中時，隨身帶好抗蛇毒藥物，盡可能穿高筒靴及戴手套，在叢林密處，用木桿等撥開樹葉，夜間走路帶好手電筒等照明工具；廢棄房子洞穴等常有蛇穴，勿隨便進(jìn)去或用手摸索，勿輕易抓蛇或玩蛇。露營時選擇空曠或干燥地面，避免扎營于雜物或石堆附近，晚上在營帳周圍點(diǎn)著火焰。

（3）一旦發(fā)生咬傷，在呼救的同時應(yīng)自救或互救，保持傷肢下垂；立即取坐位或臥位，不驚慌失措、不奔跑，不亂動肢體，以免加快血運(yùn)循環(huán)，增加毒素的吸收；就地取材，用鞋帶、褲帶或其他布等綁扎傷處近心端的肢體，如手指咬傷可綁扎指根，手掌或前臂可綁扎肘關(guān)節(jié)下，大腿咬傷可綁扎大腿根部，松緊適度，以阻斷靜脈血及淋巴回流為度；用手從肢體的近心端向傷口處反復(fù)推擠，使部分毒液排出，或?qū)幗跊鏊?，用大量的清水沖洗傷口內(nèi)的蛇毒和污物，傷口沖洗后，用銳器將咬痕處挑開，擴(kuò)大傷口使毒液外流；后續(xù)處理：將傷肢制動平放并輔以局部降溫措施，及時運(yùn)送至正規(guī)醫(yī)院做清創(chuàng)術(shù)等后續(xù)治療。

總之，我縣屬邊遠(yuǎn)山區(qū)，由于人們的知識缺乏，野外作業(yè)時在毫無防備的情況下慘遭毒蛇咬傷致中毒并延誤搶救時機(jī)的事情時有發(fā)生。如學(xué)會自救及互救，將會給搶救工作提供有力的條件，因此做好院前急救及健康宣傳教育很重要，尤其是農(nóng)村高發(fā)區(qū)，雖然病情危急，但只要盡早就地正確處理，就診迅速，及時救治，盡早使用抗蛇毒血清治療，將會大大的提高搶救成功率。

參考文獻(xiàn)

［1］趙益明，周玉玲，劉幼卿，等.33例毒蛇咬傷患者的急救及護(hù)理［J］.云南醫(yī)藥，2010，31（3）：348349.

［2］張楊,陸際平.87例毒蛇咬傷病人的治療護(hù)理體會［J］.全科護(hù)理，2010,8（33）：30473048.

［3］崔玉梅.蛇傷的基層急診救治與護(hù)理［J］.蛇志，2009,21（4）：314315.

［4］黃安桃.毒蛇咬傷的救治與護(hù)理［J］.蛇志，2010,22（2）：168169.

(收稿日期：2012-02-21修回日期：2012-04-23)

(編輯：梁明佩)