龍膽瀉肝湯加減治療老年糖尿病合并大皰性類天皰瘡一例報告

張繼明 黃延芹

【關鍵詞】龍膽瀉肝湯；糖尿病；天皰瘡

文章編號：1003-1383(2012)02-0294-02中圖分類號：R 758.660.587.1文獻標識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.02.073

1.病例介紹

王某，女，83歲，主訴“口干多飲反復發作7年，全身散在大皰6個月”來我院就診。患者有7年糖尿病病史，口服糖適平30 mg，每天3次，血糖控制不穩。6個多月前無誘因出現全身散在性大皰，未重視。一周前全身大皰加重，在某醫院診斷為大皰性類天皰瘡，建議激素治療。患者家屬拒絕該方案，轉到我院行中醫藥治療。現癥見：全身散在緊張性大皰，以肢體為重，透明，瘙癢，漿液滲出伴有大小不一破潰、糜爛及血痂抓痕，尼氏征(－)，破潰處疼痛，全身乏力，納眠可，大便干，小便失禁，舌紅，舌根中部苔黃膩前部苔少，脈弦滑。既往史：腦梗死史7年，高血壓病史7年，否認其他病史。皮膚組織病理報告：表皮下水皰形成，皰內有少量纖維蛋白滲出，內有中性粒細胞，真皮淺層水腫，有炎癥細胞浸潤。診斷：糖尿病并大皰性類天皰瘡。予停用糖適平，改為皮下注射胰島素(諾和銳30)控制空腹血糖在6 mmol/L左右，餐后2小時血糖在8 mmol/L左右，口服厄貝沙坦(安博維)控制血壓在130/80 mmHg左右。根據患者年齡、病史及臨床表現，結合中醫辨證施治原則，分析患者肝膽濕熱為主，方選龍膽瀉肝湯加減，予以清熱解毒、祛濕止癢，整方如下：龍膽草9 g，炒梔子9 g，柴胡9 g，黃芩9 g，澤瀉30 g，丹皮20 g，公英30 g，地丁30 g，野菊花30 g，天葵子15 g，滑石40 g，淡竹葉15 g，知母15 g，生石膏30 g，紫草15 g，白鮮皮30 g，茯苓30 g，赤芍30 g，車前草30 g，熟大黃15 g。水煎服，日一劑。保持瘡面干燥清潔，預防感染。1周后復診，皮膚瘙癢減輕，部分大皰破潰滲出，偶有血性大皰已漸結痂，分析大皰數目、滲出都減少，濕熱漸消，糖尿病固有的氣陰兩虛病機逐漸顯現，且頑固型便秘，中藥方調整：上方去滑石，淡竹葉，生石膏，知母，加生白術60 g健脾化濕，川樸18 g益氣行氣，玄參30 g，麥冬30 g，生地30 g增水行舟，熟大黃改為生大黃15 g加強通便力度。2周后患者全身大皰數目明顯減少，已結痂，皮膚無瘙癢疼痛，大便正常，逐漸生大黃減量至停用，繼服鞏固療效。患者共服用30劑中藥，大皰已完全褪去，周圍皮膚轉為正常。隨訪半年，目前患者用胰島素控制血糖良好，未再發現緊張性大皰。

2.討論

大皰性類天皰瘡與機體自身免疫有關，主要特征是皰壁厚、緊張不易破的水皰或大皰，組織病理為表皮下水皰，免疫病理顯示基底膜IgG(或)C3沉積［1］。治療以大劑量系統應用糖皮質激素與細胞毒藥物等免疫抑制劑為主［2，3］。2型糖尿病與類天皰瘡同時存在，臨床上較為少見。由于老年糖尿病患者本身存在免疫功能低下及淋巴細胞自身調控紊亂，大皰性類天皰瘡可加重免疫功能的損傷，可以說糖尿病是大皰性類天皰瘡生長的“溫床”。治療時困難較多，若采用常規激素治療，易導致患者機體的抵抗力下降及血糖升高，加重病情，延緩疾病的痊愈。

中醫藥辨證施治治療疾病，多靶點、多途徑進行整體治療，可嘗試中醫藥替代激素治療大皰性類天皰瘡，有效防止激素帶來的副作用。患者為老年糖尿病患者，存在氣陰兩虛的病機特點，氣虛運化無力，脾虛失運，濕則內生，久則郁積化熱，濕熱內結；陰虛火旺，津液受灼，內熱叢生，內蘊于肌膚，久釀成毒；濕熱與毒互結于肌膚則生大皰。故本病機以氣陰兩虛為本，濕熱為標，病位以脾肝為中心。中醫講究“急則治標、緩則治本”，若先生津潤燥恐助濕礙脾，若欲燥濕健脾太甚，又易損傷陰津，在治療上，當謹守病機，抓住重點，先予清熱利濕之法，待濕去熱褪后再益氣養陰潤燥。當然，在用藥上一定要注意不能先伐正氣，針對濕熱所選藥物要注意苦寒不傷胃，燥濕不傷陰。故選龍膽瀉肝湯加滑石、淡竹葉、石膏、知母等滲濕清熱利小便，也符合中醫“治濕不利小便非其治”之理；加丹皮、公英、地丁、菊花、天葵子等清熱解毒，上藥合用及時清除濕熱之邪。但患者糖尿病多年，存在不同程度的脾之氣陰兩虛，治療一周后患者滲出明顯減少，故去淡滲利濕之滑石、淡竹葉等，加白術、玄參、麥冬、生地以益氣健脾、化濕生津。全方以龍膽瀉肝湯為主進行臨床加減治療，有效治愈病情纏綿的大皰性類天皰瘡，也防止患者應用激素導致血糖升高等嚴重副作用，有效緩解了病情。本例患者治療并不拘泥于中醫中藥治療，選擇用西藥胰島素積極控制及穩定血糖，為中藥治療大皰性類天皰瘡發揮積極作用創造條件，也體現了中西醫結合的優勢。參考文獻

［1］張學軍.皮膚性病學［M］.6版.北京:人民衛生出版社，2005:163.

［2］Kirtchig G，Khumalo NP. Management of bullous pemphigoid: recommendations for immunomodulatory treatments［J］.AmJ Clin Dermatol，2004，5(5):319326.

［3］袁艷霞，馮素英，林麟.大皰性類天皰瘡治療的研究進展［J］.國外醫學皮膚病學分冊，2004，30(3):137139.

(收稿日期：2011-12-26修回日期：2012-03-31)

(編輯：潘明志)