低位直腸癌行保肛手術37例療效觀察

廖建軍

【關鍵詞】低位直腸癌；保肛手術；全直腸系膜切除術

文章編號：1003-1383(2012)02-0241-02中圖分類號：R 735.3061文獻標識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.02.045

直腸癌是嚴重威脅人類健康常見的消化道惡性腫瘤之一，近年來其發病率呈逐年上升的趨勢［1］。在我國低位直腸癌占所有直腸癌的3/4，以往主要行經典的Miles術式，但該法改變原有排便方式，對患者生活質量造成嚴重影響。隨著對直腸癌浸潤轉移規律的深入研究、外科手術技巧的提高、吻合器的應用以及全直腸系膜切除（Total mesorectal excision,TME）理論的進步，低位直腸癌保肛手術得到廣泛應用和發展，成為逐漸取代傳統的Miles手術最佳選擇［2］。本文就我科近幾年來行保肛手術治療的37例低位直腸癌患者資料進行回顧性總結和分析，并報告如下。 資料與方法1.一般資料選擇2007年2月至2011年6月我科收治的低位直腸癌患者37例，男23例，女14例，年齡39～71歲，平均53.8歲。其中腫瘤下緣距肛緣4cm者6例，5cm者14例，6～8cm者17例。所有患者術前均經活檢病理確診為直腸癌，且排除周圍浸潤和遠處轉移。經組織學分類均為腺癌，Dukes分期：A期3例，B期21例，C期13例，均為腺癌。

2.手術方法患者取截石位，氣管插管全麻后行左中下腹旁正中切口。嚴格按無瘤操作及TME原則進行，緊貼盆壁沿骶前筋膜臟層、壁層間疏松組織銳性分離，在完整切除直腸及周邊固有筋膜的同時，注意保留直腸系膜緊密相鄰的自主神經和無破損，腫瘤遠端直腸系膜切除至肛提肌平面。乙狀結腸近端切緣距腫瘤15～20cm，腸腔內置入吻合器底釘座，收緊荷包線以備吻合，距離腫瘤遠端2～3cm橫斷直腸，直接行遠端直腸荷包閉合。擴張肛門至4指，于肛門插入適當的吻合器中心桿至直腸盲端，打開保險擊發吻合器與近端吻合。完成吻合后退出吻合器，檢查吻合口切割圈腸壁組織是否完整，以及盆腔內有無活動性出血和破損，肛門內放置多孔引流管預防吻合口瘺，骶前放引流管自會陰部引流。結果本組37例均一次成功完成手術，無術中及術后住院期間死亡病例。遠近切端送快速病理檢查提示無癌細胞浸潤，腫瘤完整切除。術后1周內發生吻合口瘺2例（5.4%），經局部充分引流及營養支持等保守治療3周后痊愈。發生吻合口狹窄1例，術后2周行堅持擴肛治療后好轉。術后有便頻、肛門墜脹及便意不盡感者23例，發生尿潴留1例，經對癥治療3～6個月后癥狀均好轉。術后32例（86.5%）獲得6～24個月（平均15個月）隨訪，隨訪期間直腸癌復發3例（8.1%），復發時間為術后6～12個月2例，13～24個月1例，另有1例于術后18個月發現有肝轉移。討論直腸癌為腸道中最為常見的惡性腫瘤之一，一般指腫瘤下緣距肛緣8cm以下的直腸癌，而距離肛緣5cm以下為超低位直腸癌［3］，如何最大程度限制癌癥復發及提高生存率，是眾多外科醫師探索的目標。傳統的致殘性術式Miles手術嚴重影響著患者的生理和心理健康，近年來的病理研究發現，直腸癌腸壁處淋巴擴散最主要的途徑是向上，僅在高度惡性或晚期時才可能逆行向下，但擴散一般不會超過2.5cm，且發生率也極低［4］。浸潤轉移規律的證據及外科技術的發展、吻合器技術的出現，使得低位直腸癌保留肛門括約肌成為可能，經多年的臨床實踐表明，只要嚴格按照操作規范進行，保肛手術可取得與Miles手術相同的，完整切除腫瘤病灶的效果，同時保留了肛門，維持患者正常的排便功能，極大提高生存質量和減輕心理負擔。

TME是低位直腸癌根治術必須遵循的原則，該理論認為直腸完整的系膜是由盆筋膜臟層包圍直腸脂肪、血管、淋巴及神經等組成，腫瘤周圍擴散大多數不會超越這些范圍，另外保留盆腔自主神經的手術使得患者性功能和排尿功能得到有效保護，目前認為上述兩種手術是治療低位直腸癌常規的方法［5］，保肛手術不會提高復發率，而TME操作規范的推廣使保肛術成功率顯著提高，近年來保肛手術已成為低位直腸癌的首選術式。保肛手術首先強調腫瘤根治，然后是保留肛門，強求保肛而放棄根治會引起更多并發癥而降低患者生存質量，結合資料［6］和經驗，我們認為對腫瘤下緣距肛緣4cm以上、腫瘤分化良好且為早期、腸管切除后肛管和肛門括約肌保留完好者，可選擇行保肛手術，而對于腫瘤下緣距離齒狀線4cm以下、周圍浸潤或遠處轉移、低分化腫瘤3cm以上者不宜行保肛術。

直腸癌保肛手術術后主要并發癥有吻合口瘺、吻合口狹窄及早期腸梗阻等，其中吻合口瘺發生率在2.0%～14.8％之間［7］，其發生多與吻合口張力過大、血運較差及術中操作不當等有關，本組術后吻合口瘺發生率為5.4%（2/37）。一旦發生應給予充分引流，必要時反復沖洗，同時積極腸外靜脈營養支持，本組經上述處理后瘺口均有效愈合。本組研究結果表明低位直腸癌保肛手術療效顯著，在根治腫瘤的同時改善患者生存質量，可作為低位直腸癌患者理想的術式，值得臨床推廣應用。

參考文獻

［1］Wang YG,Chen KX,Wu GL,et al.An analysis:colon cancemortality in Tianjin,China,from 1981to 2000［J］.World J Gastroenterol,2005,11(6):895898.

［2］李岡櫛，羅文君.低位直腸癌保肛手術治療分析（附96例報告）［J］.四川醫學，2011,32（5）：721722.

［3］劉英強，姬社青，陳淅涓，等.146例低位直腸癌保肛手術臨床分析［J］.中國腫瘤臨床與康復，2011，18（6）：523525.

［4］龍亞新，龔昆梅，王昆華.98例低位直腸癌保留肛門手術治療體會［J］.中國現代手術學雜志，2010,14（5）：334336.

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［6］劉亞非.低位直腸癌保肛手術40例臨床分析［J］.海南醫學，2011，22（7）：7475.

［7］屠金金，程勇.直腸癌術后吻合口瘺原因分析及防治現狀［J］.中國普通外科雜志，2010,19（4）：422425.

(收稿日期：2012-01-09修回日期：2012-04-06)

(編輯：崔群飛)