鎖骨骨折的治療進展

【關鍵詞】鎖骨；骨折；保守治療；內固定治療

文章編號：1003-1383(2012)02-0265-04中圖分類號：R 683.41文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.02.058

鎖骨位于胸廓的頂部前方，全長位于皮下，為上肢骨與軀干骨連接的唯一骨性結構，呈“S”形管狀骨，其縱軸幾何形狀從外側的扁平漸變成中段圓柱形，向近端延伸為三棱形，全長有很多肌肉、韌帶及關節囊附著，當受外力(多為間接暴力引起)時容易發生骨折［1］。根據受傷機制和骨折特點，依Allman和Neer分型，可將鎖骨骨折分為：Ⅰ型骨折（鎖骨中1/3骨折），Ⅱ型骨折（鎖骨外1/3骨折）和Ⅲ型骨折（鎖骨內1/3骨折）。每種類型還可以分為無移位（a）和移位（b）2個亞型，鎖骨中段還有粉碎性（c）亞型。1998年Robinson［2］根據骨折部位分為鎖骨干骨折、鎖骨內端骨折和鎖骨外端骨折3型。鎖骨骨折約占全身骨折的5%～10%［3］。早在5000年前的古希臘及古埃及就有關于鎖骨骨折的文獻記載，雖然國內外眾多學者在治療該疾病時積累了豐富的臨床經驗和技術，但至今對其治療方法仍存在著爭議。現就其治療進展作一綜述如下。

1.保守治療

傳統保守治療有“8”字繃帶固定、“工”字型夾板固定、石膏背心固定，臨床上有學者研究出雙腰帶固定、雙圈法固定；青枝骨折及無移位骨折可直接固定，有移位骨折先行手法復位，再行固定。其中“8”字繃帶固定應用最廣泛，呂志華等［4］報道用“8”字繃帶固定法治療485例鎖骨骨折，根據Karlstvcm等評價標準，治愈優良率達98%，認為無神經血管損傷的閉合鎖骨骨折均可行保守治療；洪明飛等［5］應用彈力繃帶斜“8”字固定治療鎖骨骨折，利用彈力繃帶的收縮力，克服前臂和斜方肌對骨折的拉力，使骨折移位得予最大限度的糾正。保守治療優點是基本能予骨折復位、愈合，創傷小，操作簡單，病人經濟負擔少。缺點是醫務人員操作不方便；病人固定體位不能長期耐受；骨折易移位、畸形愈合；影響外觀及患側肢體功能；繃帶長時間壓迫，可造成局部皮膚潰爛、肢體缺血、甚至壞死等嚴重并發癥。黃家基等［6］應用不同方法治療鎖骨骨折482例，保守治療可導致肌力減弱或肩下垂，肩部觸痛和側臥痛，患肢外展與上舉受限，骨折部位增粗與胸廓出口綜合征的發生。Nowak等［7］通過對208例保守治療的鎖骨骨折患者行9～10年的隨訪，46%患者仍存在休息或活動引起疼痛或局部隆起，影響日常生活。亓英國［8］借鑒朱鴻業等的鎖骨復位治療鎖骨骨折的方法，自行設計鎖骨骨折復位外固定三角架，從背、肩、腋三處受力，將固定架置于患者背部，下頂角用固定帶捆于患者腰部，通過患者上肢向外抬起、兩手插腰的姿勢，達到鎖骨骨折外固定的要求；早期行指間、指掌關節屈伸鍛煉；5周后拆除固定，行肩部功能鍛煉，結果效果佳者82.43%，良好者14.86%，失敗者2.71%。認為其固定架能很好的矯正骨折畸形，維護力線，恢復功能；但對于不穩定性骨折、陳舊性鎖骨骨折、開放性骨折不適用。保守治療已不能滿足人們對高質量生活和追求鎖骨部美觀的要求。

2.手術治療

(1)克氏針內固定術由于克氏針治療鎖骨骨折符合鎖骨的生物力學要求，操作簡單，創傷小，取針方便，醫療花費少，故早期開展范圍較廣；但是由于鎖骨S形特點，骨折后克氏針固定不易控制骨折旋轉，長時間肩關節制動，導致肩關節活動障礙；克氏針的松動、滑脫，骨折再移位，克氏針尾向外戳頂皮膚甚至戳穿皮膚引起疼痛、感染。若克氏針松動后自骨折近端穿出，則有損傷頸部神經血管的可能，曾有克氏針向內滑脫刺入胸腔造成病人肺損傷的病例報道［9］。張云等人［10］在鎖骨骨折克氏針內固定術后并發癥分析中，對行切開整復、克氏針內固定術366例鎖骨骨折患者中的228例進行隨訪，術后出現克氏針退出、針道感染、克氏針滑脫游走、骨折畸形愈合、骨不連等并發癥，發生率達24.6%。張勇華等［11］采用普通克氏針內固定治療鎖骨骨折88例，發生術后并發癥35例，其中骨折不愈合4例，克氏針松動滑脫21例，合并穿破皮膚后感染6例；甚至有外國學者報道，單純克氏針治療鎖骨骨折并發癥高達32%［12］。 張勇華等［11］將克氏針進行改良，于克氏針離鈍端1/3處開孔，將孔端置于鎖骨近端，用鋼絲穿孔后捆扎鎖骨干一圈，外鎖定于鎖骨干上，解決克氏針松脫退針問題。但骨折旋轉、神經損傷、傷口感染等并發癥仍然存在，故越來越多臨床工作者使用時有較多顧慮。筆者［13］以克氏針結合鋼絲形成張力帶固定治療鎖骨近端骨折，優良率明顯高于單純鋼絲、克氏針、鋼板組，并發癥少，但其局限于鎖骨近端的治療，限制了其臨床的應用。

(2)接骨鋼板、螺釘固定術普遍的加壓接骨板具有堅強的骨固定作用，有利于防止骨折移位。謝宗賢［14］報道了接骨板能有效對抗彎曲剪力及旋轉應力，早期功能鍛煉和減少長時間制動所致的肌肉萎縮和關節僵硬等并發癥。但堅強的普通加壓接骨板有其強大的應力保護作用，又將不可避免地造成骨折愈合后期的骨改建異常，導致固定段骨質疏松，即骨量丟失和骨結構紊亂。普通接骨板需要骨科醫師手術中折彎塑形，骨膜剝離范圍大，而且折彎一般常規接骨板并不容易，無法完全平貼于骨骼表面；如此一來，不但增加手術時間，還易造成失血過多，并可能導致骨愈合不良等問題。因此，解剖接骨板應運而生，它以大量人體骨骼數據為基礎，外觀依照骨緣表面的3D圓弧曲線設計，彎曲面符合人體解剖學原理，可直接應用于鎖骨縱軸平行或一致，無需再次折彎，可縮短手術時間，提高骨愈合效果，解決普通接骨板無法完全平貼于骨骼表面的缺點。在外力或內力的作用下，螺釘頂端在螺孔周邊的“微動”，刺激骨折原始骨痂生長，保護脆弱新生血管和骨小梁，促進骨折愈合。劉守友等［15］應用鎖骨解剖接骨板治療鎖骨骨折92例患者，均獲得隨訪，術后6～12個月骨折均愈合，無并發癥發生，按陳敖忠功能評定標準:優85例，良7例，優良率達100%。該方法方便有效，可作為鎖骨骨折特別是粉碎性骨折手術治療的常規方法。但材料費用偏高，鋼板塑形不能完全符合鎖骨的縱軸幾何形狀，即從外側的扁平漸變成中段圓柱形，向近端延伸為三棱形的“S”型結構。

(3)重建接骨板內固定術重建接骨板技術是在解剖接骨板應用原理的基礎上，根據鎖骨水平軸及水平截面上的“S”型外觀進行鋼板塑形，這樣可以在其長的XY軸上扭轉和RS軸上的彎曲，也能在短的PQ軸上彎曲［16］，重建接骨板緊密的貼在骨面并起到張力帶固定效應，利于骨折愈合。符合生物力學特點，置于鎖骨表面有抵抗彎矩，控制旋轉及成角；對骨折血運影響小，術后能早期功能鍛煉。胡永學［17］總結了重建鋼板具有：①重建鋼板較薄但強度足夠，具有可塑性，符合生物力學要求；②重建鋼板前置，螺釘自前向后進入，手術操作安全系數高，不易損傷鎖骨下神經血管及胸膜，同時減少了鎖骨外側螺釘松動；③鋼板螺釘隱藏于鎖骨前下方，對皮膚刺激少；④可以減少骨膜剝離，降低骨折延遲愈合或不愈合；⑤一般不需要外固定，降低肩關節功能障礙的發生率；⑥減弱應力遮擋，降低內固定失敗率等優點。而缺點主要有：切口長，影響美觀，固定碎骨塊時容易引起單根螺釘松動。王羿等人［18］在重建鋼板治療鎖骨骨折常見失誤及對策研究中，提出常見失誤有：①重建鋼板選擇不當及使用不規范，鋼板與鎖骨間存在間隙，加重螺釘承受力，容易引起螺釘松動、滑脫；②術中操作不當，片面追求解剖復位，或放置位置不當，骨折端固定不牢靠；③術后活動過早，導致螺釘松動退出，鋼板斷裂。這些都為我們在臨床工作中選擇重建鋼板治療鎖骨骨折提供了參考意見。

(4)微創鎖定加壓接骨板內固定術鎖定鋼板采用螺釘及鋼板通過錐形螺紋鎖定，形成一體，使鎖定鋼板與骨組織形成一個框架結構，同時由于鎖定螺釘間相互成角，增加抗拔出阻力，增加在骨組織中的抓持力，提供足夠的穩定性。微創鎖定加壓接骨板內固定術技術正是利用這一特點，采用小切口，經皮固定鎖骨兩端，不需外固定，符合生物學固定（biological Osteosynthesis，BO）理念，適合粉碎性的干骺端或骨干骨折，合并有骨質疏松的骨折及干骺端的截骨矯形術。成亮等人［19］經皮微創鎖定加壓鋼板技術治療鎖骨骨折，通過建立骨折兩端皮下隧道，采用鎖定加壓鋼板內固定治療鎖骨骨折20例，隨訪3～11個月，平均7個月，骨折愈合時間6～11周，平均8周，無骨折延遲愈合或不愈合，無鋼板松動斷裂。認為經皮微創鎖定加壓鋼板內固定符合BO原則，有利于骨折的愈合及軟組織的修復。其缺點為價格昂貴，不能通過鋼板對骨折進行復位。蔡文等學者［20］通過對鎖定鋼板與重建鋼板治療鎖骨干骨折的比較，參考連學全等療效評定標準：鎖定鋼板優良率達96.7%，重建鋼板優良率為97.9%，兩組療效比較差異無統計學意義(P＞0.05)。總結出鎖定鋼板“長鋼板，少螺釘，高跨度”的使用原則，不主張作為常規的鎖骨骨折手術治療方案。

(5)形狀記憶合金環抱器內固定術鎳鈦形狀記憶合金具有優良的生物相容性和低生物退變性，彈性模具與人骨較為接近，可降低應遮擋作用；重量輕、無磁性、耐磨損、耐腐蝕以及更高的疲勞強度、斷裂強度、沖擊韌性、抗彎強度等優點。它獨特的形狀記憶功能，在低溫下（0°～5°）隨意變形，當溫度升高至人體溫度（37°）時，便可自行恢復至原設定的形狀，同時產生一適當的形狀恢復力。形狀記憶合金環抱器利用其特點，廣泛應用于臨床骨折固定方面。優點為：操作簡便、安裝方便，固定可靠；缺點為：不適用于鎖骨內1/3骨折、鎖骨外1/3骨折和粉碎性骨折超過鎖骨全長1/2者。由于記憶接骨板出廠原始形狀已固定，塑型困難，不能符合鎖骨“S”型外觀，使環抱器主體與鎖骨弧度不配套，形成空隙，環抱器把持力不均勻等；后期若骨痂生長豐富，撐開器無法撐開抱齒，造成取出困難，甚至再骨折。王瑋等學者［21］利用形狀記憶合金環抱器優點，克服其缺點，對36例鎖骨中段復雜粉碎性骨折與鎖骨外1/3復雜粉碎性骨折患者，采取切開后先鉆入克氏針恢復鎖骨的連續性，再用形狀記憶合金環抱器環繞固定鎖骨碎骨片，二者相互補充，實現堅強的內固定。術后隨訪，內固定牢靠，X線檢查對位對線好，骨折全部愈合，肩關節功能恢復好，優良率達91.6%。認為對于復雜粉碎性鎖骨骨折，利用形狀記憶合金環抱器加克氏針聯合內固定治療，是一種較理想的方法。

(6)鎖骨鉤接骨板內固定術鎖骨鉤接骨板利用尖峰對鉤的壓力，通過和鎖骨的頂板固定形成力學杠桿復位效應，幫助骨折復位并提供持續的壓力維持鎖骨遠近端穩定，同時克服水平的剪切力和垂直方向的拉應力，肩關節在外展及上舉時有一定的活動度，符合生物學固定的原理，利于骨折愈合，減少關節僵硬、創傷性關節炎發生。羅宇等人［22］觀察48例鎖骨鉤鋼板在肩鎖關節脫位和鎖骨遠端骨折中的治療效果，48例獲3～18個月隨訪，經手術固定愈合;術后4～13個月取出鋼板，X線片顯示肩鎖關節無再次脫位，鎖骨骨折全部愈合，鎖骨遠端平均愈合時間為4～8個月。術后按照Lazzcano評價標準評定肩關節功能:優良率為93.75%。總結出鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節新鮮脫位及鎖骨遠端骨折具有操作簡單，固定牢靠確切，可早期功能鍛煉等優點，效果滿意，是一種較理想的治療方法。但鎖骨鉤鋼板僅局限于NeerⅡ型鎖骨遠端骨折和Tossy Ⅲ型肩鎖關節脫位治療，價格昂貴，難以普遍開展。

3.新生兒鎖骨骨折治療

新生兒鎖骨骨折并不多見，常見于巨大兒，多經陰道分娩時發生。國外報道新生兒鎖骨骨折的發生率差異較大，Roberts等［23］報道為0.4%，Gitshvon等［24］報道為4.4%；宋育新［25］分析該院分娩的15484例新生兒，其中剖宮產6612例，陰道分娩8 872例。新生兒鎖骨骨折48例(0.31%)，除1例為剖宮產外，其余均發生在陰道分娩。造成發生率差異的主要原因是診斷方法不同，新生兒不能主訴，臨床醫師體格檢查的疏忽，而且多數青枝骨折及無移位型骨折因癥狀、體征輕或無體征，臨床上容易漏診。近年來國內外許多學者為了提高新生兒鎖骨骨折診斷，避免放射線對新生兒的照射，提倡采用B超檢查來診斷，減少新生兒鎖骨骨折的漏診，經隨訪，檢出的陽性率和X線檢查相近［26］。劉云霞等［27］探討B超診斷新生兒鎖骨骨折的可行性。對臨床上懷疑有鎖骨骨折的新生兒先行B超檢查，再攝X片確診。結果B超診斷新生兒鎖骨骨折與攝X片診斷高度相關，診斷符合率為96.23%，表明用B超診斷新生兒鎖骨骨折具有無創、簡單、易行等優點，避免了X線的損傷，可以作為新生兒鎖骨骨折的確診手段。新生兒鎖骨骨折一般不需特殊處理，白萍［28］在探討分娩過程中引起新生兒鎖骨骨折的有關產科因素中，對醫院收治的14389例活產嬰兒中發現的109例鎖骨骨折新生兒的臨床資料進行回顧性分析，結果陰道難產新生兒鎖骨骨折的發生率遠高于陰道順產和剖宮產，剖宮產新生兒的鎖骨骨折發生率最低。隨著新生兒出生體重的增加，新生兒鎖骨骨折的發生率增高。治療方面，除鎖骨骨折伴旋轉畸形外，其余類型骨折處理要求不十分嚴格，無須特殊處理，愈后好、不影響日后功能。并指出提高助產技術，加強醫護人員的責任心，做好產前準確判斷，正確估計胎兒體重，選擇恰當分娩方式，是防止產傷性新生兒鎖骨骨折發生的關鍵。

由于社會科學技術發展及人們對外科手術的要求日益提高，符合生物力學理念的內固定，減少皮膚及骨折部位的損傷，是鎖骨骨折治療廣闊前景。根據現狀，權衡各種方法的利弊，筆者認為小兒青枝骨折、無移位骨折選用保守治療；鎖骨中段粉碎性骨折應用解剖或重建鋼板；鎖骨遠端骨折應用鎖骨鉤鋼板；鎖骨近端應用克氏針張力帶。只有根據患者及骨折類型，提出有效的個體化治療方案，才能最大程度減少術后并發癥，達到滿意的治療效果。

參考文獻

［1］張正澤.克氏針內固定治療鎖骨骨折14例［J］.實用中醫藥雜志，2006，22（3）：160161.

［2］Robinson CM. Fractures of the clavicle in the adult. Epidemiology and classification［J］.J Bone Joint Surg Br，1998，80(3)：476484.

［3］王亦璁.骨與關節損傷［M］.4版.北京:人民出版社，2007:768769.

［4］呂志華，王強.8字繃帶治療鎖骨骨折485例［J］.陜西中醫，2008，29（4）：450.

［5］洪明飛，喻燦明，蔣招波，等.彈力帶斜“8”字固定治療鎖骨外端骨折病例對照研究［J］.中國骨傷，2008，21（7）：498499.

［6］黃家基，施偉業，黃侶，等.不同方法治療鎖骨骨折482例療效分析［J］.中國骨與關節損傷雜志，2008，23（11）：921922.

［7］Nowak J Hongersson M， Larsson S. Can we predict long-term sequelae after fractures of the clavicle based on initial findings? A prospective study with nine to ten years of follow瞮p［J］.J shoulder Elbow Surg，2004，13(5):479486.

［8］亓英國.鎖骨骨折復位外固定三角架的設計及應用［J］.中國臨床保健雜志，2006，9（2）：155156.

［9］劉建斌，李春龍，梁曉芬.胸鎖關節脫位合并同側鎖骨骨折術后克氏針折斷墜入胸腔一例［J］.中國骨與關節損傷雜志，2005，20（8）：570.

［10］張云，金永建，楊茂修，等.鎖骨骨折克氏針內固定術后并發癥分析［J］.中國修復重建外科雜志，2004，18（1）：20.

［11］張勇華，艾昌淼，李豎飛，等.鎖骨骨折三種治療方式的對比研究［J］.右江醫學，2010，38（2）：123125.

［12］Kona J，Bosse MJ，Staeheli JW，et al.Type Ⅱ distal clavicle fractures:a retrospective review of surgical treatment［J］.J Orthop Trauma，1990，4(2):115120.

［13］陳勇.不同內固定方式治療鎖骨近端骨折的療效比較［J］.吉林醫學，2011，32（12）：2307.

［14］謝宗賢.鎖骨骨折治療方法的分析［J］.實用骨科雜志，2005， 11（2）：176177.

［15］劉守友，齊建明，董浩軍. 鎖骨解剖接骨板內固定治療鎖骨骨折［J］.創傷醫學雜志，2011，13（2）：130.

［16］眭杰，徐玉良.重建鋼板內固定治療鎖骨骨折不愈合［J］.中國骨與關節損傷雜志，2005，20（5）：333334.

［17］胡永學.鎖定鋼板與重建鋼板治療鎖骨粉碎性骨折的療效比較［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2010，31（21）：34163417.

［18］王羿，蘇軍.重建鋼板治療鎖骨骨折常見失誤及對策［J］.貴陽中醫學院學報，2010，32（4）：2728.

［19］成亮，陳廣祥，鄒天明，等.經皮微創鎖定加壓鋼板治療鎖骨骨折［J］.中國現代醫藥雜志，2009，11(1):7475.

［20］蔡文，黃德征.鎖定鋼板與重建鋼板治療鎖骨干骨折［J］.中國社區醫師，2010，12（23）：36.

［21］王瑋，莊小強，白宇，等. 形狀記憶合金環抱器加克氏針治療復雜粉碎性鎖骨骨折36例報告［J］.右江醫學，2005，33（2）：143144.

［22］羅宇，譚家昌. 應用鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位及鎖骨遠端骨折48例體會［J］.右江醫學，2011，39（1）：4345.

［23］Roberts SW，Hernandez C，Maberry MC，et al.Obstetrics cla瞯icular fracture： the enigma of normol birth［J］.Obstet and Gynecol，1995，86(6)：978981.

［24］Gitshvon G，Schatten C.Frequency and potential causal factors of clavicular fractures in obstetrics［J］.Zentralbl Gynecol， 1987，109：909912.

［25］宋育新.新生兒鎖骨骨折48例分析［J］.中國誤診學雜志，2010，10(3):664665.

［26］王詩波，侯春林，吳韜.鎖骨骨折［J］.中國矯形外科雜志.2004，12（16）：12621264.

［27］劉云霞，羅世香，盧曉紅.B超診斷新生兒鎖骨骨折的價值［J］.昆明醫學院學報，2000，21（3）：5455.

［28］白萍.產傷性新生兒鎖骨骨折109例臨床分析［J］.中外醫學研究，2011，9 (12)：2930.

(收稿日期：2012-02-10修回日期：2012-04-09)

(編輯：潘明志)