62例微創(chuàng)經皮腎鏡鈥激光碎石術的護理配合

何春燕

【關鍵詞】微創(chuàng)；經皮腎鏡；鈥激光碎石；護理配合

文章編號：1003-1383(2012)02-0284-02中圖分類號：R 473.6 文獻標識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.02.067

微創(chuàng)經皮腎鏡碎石術（MPCNL）是在皮膚和腎盂腎盞腔隙之間建立一條人工通道來治療腎、輸尿管上段結石的方法［1］。鈥激光碎石時產生的能量可使光纖末端與結石之間的水汽化，形成微小的空泡，并將能量傳至結石，使結石粉碎成粉末狀，同時，鈥激光在組織中的傳導深度只有0.4 mm，碎石時對周圍組織損傷最小，安全性極高。該手術具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快、取石率高等優(yōu)點。我院于2011年8月至11月對62例結石病人行經皮腎鏡鈥激光碎石術，取得了較好的效果，現(xiàn)將手術護理配合報道如下。臨床資料1.一般資料本組病人共62例，男40例，女22例，年齡20～61歲，其中單純腎結石26例，雙腎結石8例，腎結石合并輸尿管上段結石13例，單純輸尿管上段結石15例。患者均有輕度至重度腎積水，無手術禁忌證。

2．手術方法持續(xù)硬膜外麻醉狀態(tài)下，患者先取截石位，在腎鏡下行患側輸尿管逆行插管，置入5F輸尿管導管，留置導尿管，然后改為俯臥位，B超定位后，用18號腎穿刺針從第12肋下腋后線皮膚穿刺進入腎內，拔出針芯有尿液流出，將斑馬導絲從穿刺針鞘中插入腎內，用筋膜擴張器套在斑馬導絲上，擴張穿刺道，由8F管擴張至16F～18F，留置相應的擴張管鞘，置入腎鏡和鈥激光光纖，將結石粉碎，小結石可經灌注泵水流和經輸尿管導管注水沖出，較大的結石可用取石鉗取出。術后常規(guī)留置5F或6F雙J管引流4至6周，并放置16F或18F腎造瘺管1周。

3.治療結果62例患者中，57例均為一次性碎石成功，5例于5～7天后二次碎石成功，無一例術中發(fā)生并發(fā)癥。 護理配合1.術前準備

（1）心理護理:經皮腎鏡鈥激光碎石是一項較新的微創(chuàng)內鏡手術，患者由于對手術的不了解，擔心術中疼痛、取石不徹底等，常出現(xiàn)焦慮和恐懼心理，因此，手術室護士在術前要對病人進行訪視，了解患者的基本病情，向患者介紹該手術方法的安全性和優(yōu)越性、配合要點及注意事項，消除其思想顧慮，增強信心，以良好的心態(tài)接受手術。

(2)手術物品的準備:電視攝像系統(tǒng)、灌注泵、鈥激光碎石機、腎鏡、腎穿刺針、筋膜擴張器及外鞘、斑馬導絲、輸尿管導管、雙J管、腎造瘺管、專科手術器械、各類無菌手術包、一次性無菌保護套、3L腦科手術巾、3L袋裝鹽水等。術前1天須認真檢查儀器和器械的性能是否良好，物品是否齊全，手術器械經低溫等離子體滅菌器進行滅菌。

2.手術配合

（1）開放靜脈通道，協(xié)助麻醉，合理擺放體位：病人進入手術室后，在上肢用18F留置針開放靜脈通道，協(xié)助麻醉師進行持續(xù)硬膜外麻醉。麻醉生效后，取截石位，協(xié)助術者行輸尿管逆行插管和留置導尿管，將輸尿管導管與導尿管固定好后開放尿袋。接著取俯臥位，在患者腎區(qū)腹側下墊一高15～20 cm長方形海綿枕，使腰部手術區(qū)域顯露清楚，胸部、踝部墊上薄軟枕，使踝部處于功能位置，雙上肢屈曲擺放在頭部兩側，防止過度外展和下垂，頭偏向一側。男性患者懸空會陰部防止陰囊受壓。

（2）合理放置儀器，正確連接各種接頭和管道：注意安置好儀器的電源線，避免人員走動時碰松，影響儀器的正常運轉。攝像系統(tǒng)、灌注泵和B超機放置在術者對側，鈥激光碎石機放置在術者同側，無菌器械臺放在手術床尾。根據手術需要調節(jié)各儀器的參數(shù)，鈥激光碎石機參數(shù)調至10～20 Hz，0.7～1.5 J；灌注泵調至脈沖模式，流量為300～400 ml/min，壓力調至200～250 mmHg。及時接上袋裝生理鹽水，保證灌注液的通暢，防止空氣進入產生氣泡影響視野及操作。

（3）及時供應手術中器械物品，做好病房交接班：密切觀察患者生命體征和手術進展情況，詢問患者的感受，及時供應手術中所需器械物品。手術結束翻身過床時動作輕柔，防止墜床。妥善固定和保護尿管和腎造瘺管，觀察引出液的色和量。送患者回病房并準確無誤地與病房護士交接。護理體會1.人員培訓 經皮腎鏡鈥激光碎石術所需的儀器和器械精密而貴重，用物種類繁多，使用前要對手術人員進行相關知識的培訓。手術室護士要熟悉儀器的操作規(guī)程、保養(yǎng)及簡單故障的處理方法、手術步驟、術中并發(fā)癥的觀察要點。

2.正確安置體位安置截石位時，注意雙下肢應保持功能位，不能過度外展，并避免壓迫腘窩，以免損傷腘窩血管和腓總神經。安置俯臥位時，應注意患者的呼吸循環(huán)功能，監(jiān)測血氧和心電監(jiān)護，保持呼吸道通暢，詢問患者感受，避免胸腹部受壓而影響呼吸循環(huán)。變換體位時要注意觀察病人情況，防止體位性低血壓。

3.嚴格遵守各種操作規(guī)程由于鈥激光器件產生的光束可對人體尤其是眼睛造成永久性傷害，因此嚴禁用眼睛在與激光窗口平行的位置觀察治療機光纖耦合裝置及其他部件。在光纖末端未正確對準結石時，不要踏下腳踏開關。正確握持光纖，操作時動作輕柔，以免折斷。手術野周圍用帶漏斗形長袋的腦科保護膜粘貼，將其長袋下端垂于污物桶內以利于引流沖洗液，以免潮濕引起污染。手術臺上不能滅菌的儀器，如攝像頭、光源光纖等要用無菌保護套套好，使用各種較長的無菌物品，如斑馬導絲、輸尿管導管、激光光纖時要注意保護好末端，避免觸碰到非無菌區(qū)。

4.密切觀察患者病情變化如出現(xiàn)異常，及時報告手術醫(yī)生處理。觀察尿液及沖洗液的顏色，判斷出血情況，如有出血時應暫停手術，用筋膜擴張器外鞘壓迫應用止血藥，加快輸液速度。作腎上盞穿刺時，如病人出現(xiàn)胸悶、呼吸急促、血氧飽和度下降，應考慮有損傷胸膜的可能。觀察病人的腹部情況，注意有無灌洗液外滲。由于術中使用大量灌注液，可使水吸收過多，易出現(xiàn)水中毒及低鈉血癥，應注意病人有無頭暈、精神萎靡、意識障礙等。本組有5例病人術中出血，經處理后出血停止而繼續(xù)手術，均未出現(xiàn)胸膜損傷、灌洗液外滲和水中毒。

5.預防低體溫由于術中大量灌洗液的沖入和洗出，加上灌洗液溫度有可能過低，大量的體熱被散發(fā)出來，使患者體溫進一步下降［2］。因此要注意觀察患者體溫情況和有無寒戰(zhàn)，術前將手術間的溫度調至24～26℃，避免病人過多暴露，在手術允許的情況下，用棉被或布單覆蓋病人。并將灌注液加熱至36～37℃。手術時應用36～37℃沖洗液后，雖然患者的體溫較術前有所降低，但寒戰(zhàn)發(fā)生率，心率和血壓的變化等不良反應均有明顯改善［3］。

6.儀器及器械的維護術后保養(yǎng)非常重要，這是延長內窺鏡使用壽命的關鍵［4］。應由專人管理，定點放置，定期檢查維護，內鏡器械經清洗干凈后用高壓氣槍吹干，放在專用器械柜內備用。攝像頭和冷光源光纖用后應盤起放好，避免彎曲打折；用濕布清潔儀器外殼；每次手術后記錄儀器的使用情況，保持良好的備用狀態(tài)。

總之，經皮腎鏡鈥激光碎石是一項新的微創(chuàng)內鏡手術，手術室護士在術前做好充分的準備，術中密切配合醫(yī)生，嚴密觀察病人情況，術后正確維護儀器和器械是保證手術能安全進行的重要因素。

參考文獻

［1］閔志廉.泌尿外科手術學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007：565574.

［2］姜凌雪，趙惠敏，雷燕，等.預防經皮腎鏡手術患者術中低體溫的護理干預［J］.河北醫(yī)藥，2009，31（24）：34553456.

［3］顧超瓊，劉剛，黎曉燕，等.不同溫度沖洗液對微創(chuàng)經皮腎鏡取石術老年病人體溫影響的研究［J］.護士進修雜志，2010，25（2）：106107.

［4］莫美珍，關惠軍，李秀連，等.內窺鏡在臨床中的使用清洗與維護［J］.實用醫(yī)技雜志,2006,5(5):764765.

(收稿日期：2011-12-29修回日期：2012-03-15)

(編輯：梁明佩)