截骨術矯正小頦畸形的研究進展

李茜

小頦畸形（chin microsomia）俗稱“下巴短小”，系頦部融合處骨發育不良所致的面下1/3外觀失常，頦部向后退縮畸形[1]，嚴重影響美觀。頦部截骨術是矯正小頦畸形的常用方法，現就頦部截骨術矯正小頦畸形及其在數字化方面的相關研究綜述如下。

1外科截骨術

此法始于20世紀中期，問世以來因其在矢狀方向和垂直方向都能調整頦部形態，且還可通過截骨塊的旋轉和水平移位調整頦部偏斜和面部不對稱畸形，很快在臨床上得以應用及發展。以下就各種截骨術的發展及其相應的適應證等進行描述。

1.1頦部水平截骨頦成形術（horizontal sliding osteotomy）：1942年，Hofer[2]首次在德文期刊上提出了該術式的初步構想，隨后他在1957年經口外路徑成功實施該術式[3]。同年，Trauner[4]報道了經口內入路行該術式。1983年，Bell[5]總結了該術式在臨床中的應用，提出注意保護頦下緣肌肉軟組織的附著，并盡量減少額孔周圍不必要的剝離，以保證頦骨段充分供血，避免截骨段缺血性壞死、軟組織下垂等并發癥。

手術方法：手術經鼻插管全麻下進行，取下頜前庭溝粘膜切口，局部以0.1%利多卡因+1：200000腎上腺素混合液浸潤注射后，自左下第1前磨牙至右下第1前磨牙牙齦下5mm處斜行作“v”形切口切至骨膜，于骨膜下剝離，剝離二腹肌前腹，保留頦舌肌不做剝離，充分顯露頦部及雙側頦孔，注意保護頦神經血管束。于頦孔水平下3mm處設計截骨線，以電鉆標記，用來復鋸等設備自唇側至舌側全層截開，運用骨鑿向下松動骨段，使其帶肌肉血管蒂，前移骨段后固定，縫合肌肉軟組織以保障骨塊良好覆蓋。頦部水平截骨術截骨前移距離約為0.8cm，術后X光片顯示骨塊移動產生的骨間距6個月后被再生骨質完全充填，頦部形態佳。此手術適應于輕度小頦畸形和輕度的偏頜畸形，對于嚴重的小頦畸形改善程度欠佳[6-7]（見圖1）。

1.2 頦部雙臺階截骨術（two-step horizontal osteotomy/ two-tier genioplasty）：手術步驟基本同上，先于頦孔水平下3mm處設計第一道弧形截骨線，并于第一道截骨線下方設計第二道截骨線，并與之平行。兩者之間的距離視頦部的骨量而定，最小不少于5mm，否則難以進行固定。用來復鋸先沿第二道截骨線截骨，再沿第一道截骨線截骨，將兩道截骨塊向前提牽，并使之成階梯狀排列，達到理想的位置后固定[8]。第一道截骨線前移約6～9mm，第二道截骨線在第一道截骨線的基礎上前移4～7mm，該術式適用于中重度小頦畸形（見圖2～3）。

1.3 水平截骨前上移頦成形術 （horizontal osteotomy and jumping geniopIasty）：本術式于1957年由Gilles[9]首次命名。該術式在水平截骨的基礎上，將截骨離斷部分前移，置于下頜骨前固定，形似置入假體。術中注意保留離斷部分的肌肉軟組織以防前移骨吸收。該術式能夠明顯增加頦部在矢狀方向的長度，使頦部前俏，富有美感，適用于輕中度小頦畸形（見圖4）。

1.4 矢狀位弧形截骨術 （The sagittal curving osteoto my）：該術式最先在1985年由Thomson[10]報道，剝離層次較水平截骨術低，不必暴露頦孔，先于下頜骨中線位置做標記，該點至少位于牙根部5mm下，標記點與頦部最低點垂直距離為10～15mm，沿該標記點弧形截骨，前移后固定。前移平均距離為13mm，適用于輕中度小頦畸形患者，且本法截骨平面低，避免了對頦神經的損傷，安全有效，較水平截骨術式能顯著降低術后頦部神經感覺障礙并發癥的發生[11]（見圖5）。

1.5 頦部臺階狀截骨術（stepped osteotomy）：1993年，Satoh[12]結合水平截骨術和矢狀位弧形截骨改進形成此法。操作過程于牙根下3～4mm，兩側頦孔連線上距兩側頦孔約1.0～1.5cm作一長約2.5～3.0cm水平截骨線，在兩側頦孔下方4～5mm各作一條水平截骨線與之作垂直截骨線相連，呈臺階樣，離斷后前移，并可在截骨面填充自體骨或羥基磷灰石達到理想位置后固定。其優點在于頦部術后即刻在矢狀位和垂直方向上都有顯著的改善（見圖6）。

1.6 頦部垂直劈開前移截骨法（Splitting advancement genioplasty）：基于傳統水平截骨法可能造成面部臺階樣畸形，Celik[13]于1999年首創了該截骨法，于頦部垂直劈開一寬度為15mm兩端為直角形骨塊，起始部厚度約1mm，斜行向內，逐漸增厚，直至劈至全層，前移骨塊的同時，在截骨面先插入硅膠假體，保證前移的距離，固定后取出假體。此方法的優點在斷面間距誘導成骨發生，增加骨量，效果持久而顯著，且在改善頦部短縮的同時改變還能校正頦部偏斜不對稱的問題，唇形美觀自然，避免了臺階樣畸形（見圖7）。

1.7 頦部盾形截骨術（Chin shield osteotomy）：本術式于2009年由Triaca[14]報道，在水平截骨的基礎上，舌側完全離斷，但保留口腔粘膜側近中線2cm骨皮質連續性，再垂直于水平截骨線上方于口腔粘膜側頦部垂直截骨直至水平截骨面，注意保持水平截骨部分和垂直截骨部分的連續性以及骨橋部分的完整性，離斷后前移固定。優點在于增加頦部高度和凸度的同時避免了頦唇溝過深，使得頦唇部外觀更完美自然（見圖8）。

1.8 頦部矢狀劈截骨術（Sagittal split genioplasty）：2010年，Schendel[15]報道了本術式，操作步驟如下：先于粘膜切口2.5cm以下標記三點，中心及左右各一， 然后在頦孔下6mm處，運用擺動鋸在頦部矢狀平面截骨，直至到達兩側尖牙根部近中部分，隨后轉向水平方向截骨，離斷全層。該法避免了水平截骨所造成的沙漏樣畸形。

1.9自體骨和人工骨在頦成形中的應用： 頦成形術中水平截骨術后骨斷端間的充填一直是顱頜面外科研究的課題之一。最理想的充填材料當首推自體骨，多采用下頜骨外板，也可采用髂骨及肋骨，優點在于自體骨沒有排斥反應，不易感染[12，16]。但對于單純行頦部整形者，自體骨的采取由于額外增加了手術創傷、瘢痕以及可能的相關并發癥，往往不易被患者接受。歸來等[17]在截骨間隙中植入珊瑚石人工骨，可以起到填塞骨腔、支撐固位，在置入一定時間后能夠被組織降解并被周圍骨組織爬行替代，引導自體骨形成，從而顯著增加了面下1/3的長度。

2固定方法

2.1鋼絲結扎固定：早期采用鋼絲固定截骨塊，但組織學方面研究證實鋼絲結扎內固定本身缺乏足夠的穩定性，骨間處于微動狀態，在不穩定應力作用下，成骨活動不能順利進行，因而出現軟骨成骨現象及截骨斷端移位[18]。

2.2鈦合金小夾板堅強內固定：鈦合金小夾板因其固定可靠牢固，費用適中，已成為目前最普遍的固定技術，但也存在截骨斷面愈合后需二次手術取出鈦板鈦釘的問題。

2.3可吸收小夾板固定：近年來，可吸收小夾板的運用也有所增加，研究證明其在促進下頜骨骨愈合及功能恢復方面具有與鈦合金小夾板同等的效果[19]，且它可被人體組織吸收，避免了二次手術取出夾板。但是其塑形、延伸彈性和強度較鈦合金小夾板略差，費用亦較高，這在一定程度上也限制可吸收小夾板的推廣運用。

3頦部截骨術遠期效果及并發癥

頦部截骨后軟組織隨骨組織變化的比率為85%～90%，術后遠期頦部回縮的復發率為8%[20]。有文獻報道頦部水平截骨頦成形術可存在出血、截骨線不標準、頦神經損傷、截骨段缺血性壞死、軟組織下垂等并發癥[21]。但亦有學者認為只要對患者進行精確的術前頦部軟硬組織形態分析、準確的手術設計、精細的手術操作與止血以及完善的術后護理，即可有效避免上述并發癥的發生[22]。

4數字化外科在小頦畸形中的應用

傳統的小頦畸形診斷，主要依靠臨床表現以及美學平面的測量和X光等輔助檢查。測量主要在人工操作下完成，必然會產生難以控制的測量偏倚。而治療方案的選擇則依靠患者對美的認知綜合醫生的臨床經驗等共同決定，帶有很強烈的主觀色彩，而且因傳統X光片二維平面的局限性，無法精準地預測術后改善的效果，且對軟組織的改變也沒有確切的測量評價標準。

近年來，隨著計算機技術的飛速發展，其在醫學領域的應用也日益廣泛，從而促進了一門新興學科—數字化外科學的誕生。其在顱頜面整形外科中的應用主要有面積測量與結構分析、手術設計與模擬、輔助預制植入體、軟組織生物力學分析、計算機整形專家系統、患者咨詢、醫學教學及數據庫建立等[23]。就其運用于小頦畸形患者來說，其具體操作流程及運用方法如下：

三維模型重建：患者術前行頭部螺旋CT（computed tomography ）掃描，獲得患者顱頜面骨圖像數據，用標準DICOM格式記錄成光盤文件保存。將患者顱頜面骨斷層數據導入3D圖像生成及編輯處理軟件，如：Mimics，Surgicase CMF，即可進行三維重建，準確地進行各徑線和平面的測量，對患者解剖結構進行精確評估。目前，國外已有利用Maya 8.5三維軟件對小頦畸形模型軟組織的模擬重建的成功案例[24]。

模型外科手術模擬：術前進行虛擬環境下的手術模擬，可以在術前確定截骨術式，精確地預估手術截骨范圍、路徑，起到優化手術的效果[25]。亦能根據骨組織的變化，評估軟組織應力相應發生的變化，進行截骨后的軟組織重建。

5小結

小頦畸形是顱頜面外科常見畸形之一，根據嚴重程度不同，可采用不同的截骨術。隨著數字化外科學的發展，相信在未來會使小頦畸形治療方案更加精準化和個性化，對術后效果的評價也會更加精確化。

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[收稿日期]2012-05-07 [修回日期]2012-08-18

編輯/李陽利