論醫學生醫德教育的困境與創新

滕黎 柯雄

摘要醫德滑坡是制約現階段醫療衛生事業健康發展的重要弊病之一。醫學生是未來的醫務工作者，也是醫德教育的重點對象。教育者應該從目前醫德滑坡現象出發，分析醫德教育的困境，從教育主體，教育客體，教育過程等環節創新以提升醫德教育的效果。

關鍵詞醫德教育困境創新

中圖分類號：G641 文獻標識碼：A

1 目前醫學生醫德教育的困境分析

1.1 教育主體的困境

醫學院校是對醫學生進行醫德教育的主陣地，但是市場化的社會公共事業發展導向和功利化的社會職業定位使很多醫學院校在進行醫學生培養時往往目標錯位、失位與缺位，缺乏對醫學生綜合素質的正確培養方法和途徑。醫學院校的管理者往往重視醫學基本技能培養，而忽視醫德素質教育。管理者的重視程度不一，直接反映在醫德教育隨意性強，缺乏制度化安排；在課程設置上重視醫學基礎課與專業課，而忽略醫德教育學科。制度是醫德教育的保證，要強化醫德教育的效果就必須進行相關方面的制度建設，以制度的規律性和穩定性來克服教育決策的隨意性，同時以醫德制度的常態化來保證醫德教育的有效性。由于缺乏制度性保證，教育決策者會因為對醫德的認識不足，隨意進行醫德教育的課程設置，比如直接涉及到醫德教育的醫學倫理學、生命倫理學等課程，在課程性質的界定、開課時間的安排上都相當隨便，很多的時候甚至為了保證專業課程而壓縮醫德課程的教育時間。另外醫德教育的課程設置不合理，也無法適應新時期對醫德教育的需要，目前醫學院校的醫德課程設置基本上還是以“兩課”教育為主，輔之以醫學倫理學、生命倫理學等少數課程。西方醫學之父希波克拉底認為“醫生應當具有優秀哲學家的一些品質：利他主義、熱心、謙虛、冷靜的判斷……”目前醫德教育課程設置的混亂使醫學院校培養的醫務工作者缺乏人文知識與人文關懷精神，甚至醫務工作者異化為單純的維護機體健康的技能載體。因此在制度缺失的環境中無法培養出希波克拉底所說的具備“哲學家”品質的醫務工作者。

教師是醫學生良好醫德養成的引導者，也在醫學生醫德教育中發揮著關鍵作用。由于醫德教育具有多學科交叉的特征，這就要求教師既要有扎實的人文知識，又要有豐富的醫學臨床經驗。①然而從目前的醫學院校從事醫德教育的師資來看，大部分從事專業教學的教師要么是具有思想教育學和倫理學等人文社會科學背景但缺乏必要醫療知識與醫療經驗；要么是從事臨床工作，具備臨床經驗但是缺乏必要人文知識背景。教師在醫德教育過程中由于其學科背景的差異性，使得他們在教學過程中要么片面強調倫理道德規范的傳授，而不能將其結合醫療實踐過程進行生動闡述；要么僅僅突出臨床案例的教學，而不能將其上升到一定的理論高度，并無法將相關的人文知識與人文精神有機的糅合到醫德教育中。“醫德教育的特點是教育分化、教學分離與綜合并存，呈現立體多維的醫德教育結構體系”，②因此教師的學科背景在醫德教育過程中明顯不符合醫德教育的特點，制約了醫德教育的正常進行與發展。臨床教師是醫學生高尚醫德形成的導向者和示范者，但是在實際的教學過程中，臨床教師往往只教授醫療知識與技能，而淡漠了醫德的言傳身授，而“經濟人”的自我趨利性使得很多臨床教師沒有能為學生確立良好的醫德模范，當然也無助于醫學生良好醫德的形成。

1.2 教育客體的困境

在醫學院校的教育過程中，醫學生是教育的客體。醫德教育的過程實際上是一個提高醫學生醫德意識、培養其醫德情感、鍛煉其意志、樹立醫德信念，從而促進醫德行為養成的過程。因此，作為一個有思想、有主觀意志的個體，在醫德教育中，醫學生又不同于一般意義的客體，而是具有主體性的客體。這一主體性是與醫學生作為個體發展的人所具有的某些特征分不開的。醫學生作為青年大學生，其在人際關系的相互作用中已初步形成了一定的人生觀與價值觀，其道德彈性不如兒童與少年時期。道德觀可塑性的減弱，使得醫德教育的教育過程很難與醫學生的主體性相適應。根據主體性道德教育模式的觀點，受教育者作為主體性的個體，在接受學校的道德教育后，道德原則與規范內化于個體形成道德人格的過程，實際上是受教育者根據自身需要自覺主動地判斷、選擇、理解、整合并最終接受道德教育信息的心理過程。醫學生對于很多社會現象具有自我的判斷能力，能夠以一種獨立的眼光和批判精神審視外在環境的變化，他們比較注重自我完善和個性發展，對權威與說教不再輕易附和。③對于教育主體所進行的教育行為以及通過教育行為所傳遞的外在道德原則與道德規范，醫學生會根據自我需要進行有選擇性的消化、吸收與內化。而這一道德人格的形成過程會根據教育客體在社會、經濟等外在環境的變化時的道德觀變化而得到不斷的調整。由于市場經濟的發展和社會的轉型，醫學生要形成良好的醫德就必須抵御公共事業的市場化趨向以及市場的功利化趨向，而對于尚不具備完善人生觀與價值觀的醫學生，其良好醫德形成必然面臨較大的風險與壓力。

1.3 教育過程的困境

醫德教育過程是連接醫德教育的主體與客體的橋梁，它由醫德教育內容、醫德教育方式、醫德教育手段等組成。首先，現有的醫德教育內容是以傳統的醫德教育體系為基礎的，傳統醫德教育是隨著祖國醫學和醫德的發展，“經過中國古典傳統醫德教育、中國新民主主義傳統醫德教育和現階段傳統醫德教育并吸收西方醫德教育長處而形成的有中國特色的醫德教育體系。”④這一醫德體系雖然在衛生事業發展過程中發揮了重要的作用，但是目前它卻并未解決在臨床醫德建設方面出現的新問題，如其與現代醫學模式要求還存在距離，與現代醫學技術發展不相適應等，醫德教育者還是以治療病患疾病過程中的倫理為主要的教學重點，在教學中僅強調精湛的醫術與高尚的醫德相結合，卻并未拓展到生命以及預防、衛生管理層次等等。其次，傳統的醫德教育方式在一定歷史階段對醫學生的醫德觀念的形成起到了重要作用，但隨著社會政治、經濟、文化及大學生認知方式的迅速變化，這一情況也發生了改變，學校德育很難真正地打動學生的心靈，不少學生普遍存在著主觀道德上的知行脫節，言行不一。⑤醫德教育方式并未隨教育對象的道德形成特點做相應的設計，就無法使醫德教育貫穿于醫學生的教育過程始終，而這也是造成知行分離的主要原因。

2 對醫學生醫德教育創新的思考

2.1 教育主體創新

教育管理者在教育系統中的地位以及其在醫德教育過程中的作用，要求其能夠在對醫學生進行醫德教育的過程中，自覺重視醫德教育，有針對性的將醫德教育滲透在日常的教學管理與學生管理過程。針對醫德教育制度化不足的情況，教育管理者應該進行相關制度建設，如設立醫學生醫德檔案、設立教育效果評估體系、設立醫德教育激勵機制等等。在完成必要的制度建設以后，應該將醫德教育貫穿于教育活動的始終，根據學生品德形成的規律，在課程設置上進行科學的論證，建立以醫技教育與醫德教育雙中心，“兩課”教育與醫德教育雙模塊的醫學教育模式。醫德教育必須貫穿于整個醫學技能培養的過程之中，從新生入學到醫學生走上工作崗位，都必須強調醫學生在具備醫療技能等“硬素質”的同時，具備高尚醫德這一“軟素質”，因此必須加強醫德教育在整個醫學生教育計劃中的比重。另外“兩課”課程重點在于強化醫學生世界觀與人生觀，科學的世界觀與人生觀構建了醫學生醫德的基座，在此基礎上包含有醫學倫理學、生命倫理學、醫學心理學、護理心理學、醫學美學、醫學語言藝術等內容的醫德教育模塊，將著重于培養醫學生畢業后在臨床實際工作中的職業道德修養。⑥因而雙模塊將思想道德教育與特定的職業道德教育進行了有機的耦合，以推動學生綜合素質的提高。

教師作為醫德教育的主要參與者，應該在醫德教育遭遇困境時，以創新精神來推動醫德教育的發展。具體而言，具備人文社科知識的教師，應該有意識的學習一些醫療衛生知識，并且應該參與到臨床教學的觀摩活動中，以使其教學成更加生動。而具備豐富臨床經驗的教師在進行醫德教育時，在傳授醫療技能，結合醫療質量和誤診病歷進行醫德教育之外，也應當補充自己的人文精神，提高自己的理論水平，以一定的理論深度來加強醫德教育的權威性。另外由于醫德教育具有階段性的特點，醫德教育的階段性使理論課教師與臨床課教師都有責任在醫學專業課教學的過程中有目的的加強醫德教育。教師素質的提高能夠幫助醫學生完成自我醫德的體系建構，而教師素質的提高又往往不僅反映在教師的知識結構上，同時也反映在教師的言傳身教過程中。

2.2 教育客體創新

為改善醫德教育的效果，有必要從教育客體方面進行創新，而創新點主要就在于教育客體主體性的正確發揮。醫德的形成有一定的自身規律性，其主要的道德形成軌跡應該包括有道德發展判斷、道德情感培養與道德行為養成等部分。美國當代著名道德教育理論家科爾伯格強調道德是通過個體與其所在社會環境的相互作用不斷發展的。這一說法使得教育者能夠明確醫學生的道德發展過程可以借助其主體性，通過自我的智慧努力探索，不斷提高。由于教育客體擁有醫德形成過程中的主體性，因此教育者可以鼓勵醫學生接受理性的自我指導與自我選擇。通過醫學生的理智和思維參與過程幫助其自身做出判斷和決策，從而提高自我道德水準。道德情感培養是醫學生形成良好醫德的重要途徑，而情感培養可以在教育客體的主動性發揮過程中完成。社會道德傳統有助于情操的發展，醫學生在吸收道德傳統的基礎上可以對道德傳統的某個方面進行增益與改造。醫學生作為醫德教育的客體，其參與自我醫德的建構過程也是其實踐醫學人文精神的過程。在這一過程中，醫學生必然會經歷種種親社會行為，這些親社會行為會培養醫學生的道德情感，使其在發揮主觀能動性的同時，學會換位思考，以依情體驗，培養與提升醫德水平。美籍心理學家班杜拉的現代學習理論認為人的學習活動是人的認知、行為和環境三者交互作用的過程。在醫學生醫德學習活動中，三者的交互作用發揮著重要的影響力。醫學生的醫德養成必然經歷一個社會化過程，這種社會化一方面表現為醫德形成的來源包括有社會形成的道德意識與道德觀念，另外一方面表現為醫學實踐過程中的行為體現醫德意識與醫德觀念。⑦通過醫德的社會化，教育客體可以通過主體性來整合社會道德體系與職業道德實踐，從而使個人醫德得以成熟與延續。

2.3 教育過程創新

現代醫學模式由單一的生物醫學模式轉向生物—心理—社會醫學模式，要求醫德教育不能夠僅僅著眼于規范醫務工作者在醫療服務行為中的“消極”遵循醫德規范，更為重要的是醫務工作者應該在服務過程中積極的參與到服務對象生理與心理健康的恢復過程中，并以此良好醫德構建和諧的社會健康狀況。這就意味著在進行醫學生培養時，醫德教育的內容應該從原來的“德藝雙馨”基礎上擴展到強調“健體”、“治心”相結合、“預防為主，防治相結合”、“社會主義人道主義與社會主義建設相結合”，這樣的教學內容適應時代的變化，能夠反映衛生事業大環境的發展，它要求教育者在組織教學過程中，除了強調傳統醫德教育以外，更應該加入生命倫理學、預防醫學、衛生管理學、醫院管理學、臨床心理學等學科的相關內容。在教育方式上，教育者應該將醫德教育與醫學生的道德形成過程做有機結合，在低年級醫學生中主要是以醫學生道德發展判斷和醫學生道德情感培養為主來設計教育方式，如使用儀式教育、校園文化等等方式，在臨床階段的高年級醫學生道德教育中以醫學生道德行為養成為主，如使用案例討論、榜樣教育等等方式來完成知行的重新統一。在醫學生成長過程中時時、處處強調醫德的重要性是完成醫德培養的必要條件。在教育手段上，教育者應該避免單純的課堂理論說教，在進行必要的理論傳授同時也應該使用現代化的教學手段來加強醫學生對醫德知識的接受意愿。比如可以借助于課堂的多媒體傳遞信息的多層次、時效性和生動性來激發學生的學習熱情，同時也可借助于網絡平臺，拓展醫德教育的第二課堂，以易為醫學生接受的方法使其在信息時代接受網絡所帶來的醫德教育信息，從而成功構建個人良好醫德風范。