頑固高血壓，試試起搏器

曾春雨

高血壓是中老年人群中最常見的心血管疾病，一旦患病，多數需要與藥物相伴終生。隨著醫學的進步，一系列高效降壓藥進入臨床應用，大部分高血壓患者只要從中選擇一兩種服用，通常可以將血壓控制在正常范圍。

盡管如此，大約10%的高血壓患者會有例外，他們即使聯用3種或更多降壓藥（其中需包括利尿劑）并使用較大劑量，仍不能有效控制血壓，在醫學上，這種高血壓被稱為頑固性高血壓。頑固性高血壓對人體器官，如心、腦、腎、血管的危害遠遠高于普通高血壓，如何有效地控制一直是高血壓治療中的難點，單純的藥物治療已經達到瓶頸。于是，醫學界開始關注非藥物攻克頑固高血壓的可能。

近年來，非藥物手段治療頑固性高血壓已成為高血壓領域的熱點，其中，壓力反射起搏器展示出良好的降壓效果。

其實，人體自帶“血壓監視器”，這便是位于頸動脈竇處的“壓力感受器”，它可以隨時監控人體血壓變化，并把血壓的波動即時反饋給大腦，大腦再根據血壓情況“指揮”植物神經（交感神經、迷走神經）調節血壓，這個過程就叫作壓力反射。在正常人中，當血壓升高時，可以通過壓力反射降壓；血壓降低時，可以調控血壓升高，以使血壓維持在正常范圍。

然而，有的高血壓患者，壓力感受器“消極怠工”，大腦接受了瞞報的數據，誤以為目前血壓仍處于正常范圍，自然不會啟動降壓緊急預案。壓力反射激活系統便是從這個漏洞入手，給“偷懶”的壓力感受器配備一個“監督員”，在血壓升高的時候刺激它，保證它正確地向大腦中樞“匯報”目前的血壓情況，大腦再指揮交感神經、迷走神經啟動降壓程序來降低血壓。

壓力反射激活系統由1個與起搏器類似的脈沖發生器、2根電極導線和1個體外程控裝置組成。系統的安置需要一次血管外科手術，通過外科手術將脈沖發生器埋藏于鎖骨下方皮下組織，使兩根電極頂端環繞頸動脈竇，電極片縫合固定在頸動脈竇外膜。操作過程中盡量避免傷及毗鄰神經以減少局部麻痹、吞咽困難等并發癥的發生。術中還需在頸動脈竇管壁上進行急性電刺激試驗以尋找最佳環繞位置。手術完成后，體外裝置程控脈沖發生器持續發射能量，經電極導線抵達并刺激頸動脈竇部壓力感受器，后者將沖動上傳至中樞神經系統，中樞作出反饋抑制交感神經、興奮迷走神經的決定，從而達到降壓的效果。起搏器配備1個遙控器，患者可以手持遙控器對起搏器的頻率、脈沖大小進行調節，從而像遙控電視一樣調控起搏器降血壓的效果，十分方便。

不過，并不是所有高血壓患者都需要壓力反射激活系統來治療。在接受壓力反射激活系統治療前，首先要排除繼發性高血壓（即病因明確的高血壓），如原發性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤、腎血管性高血壓、腎素分泌瘤等，它們可通過手術得到根治或改善。該治療為有創性治療，因此一定要非常慎重，最好通過專科醫生明確診斷為頑固性高血壓，采用多種降壓藥合理治療，經過數月觀察后血壓控制仍不佳者，方可考慮該治療方法。此外，還需要排除顯著的頸動脈粥樣硬化或嚴重的慢性腎臟疾病。

壓力反射激活治療有其獨特的優勢：一是治療實現個體化，二是降壓效果顯著，大型臨床實驗發現，系統植入6月后，頑固性高血壓患者收縮壓和舒張壓均有效改善，收縮壓平均降低21mmHg（毫米汞柱），舒張壓平均降低16mmHg；在其后1年、2年的隨訪中，患者收縮壓平均降低30、33mmHg，舒張壓平均降低20、22mmHg，第4年的隨訪中發現，患者平均收縮壓下降約53mmHg。

但是，這種起搏器的缺陷也很明顯：一是花費昂貴，目前該治療系統已經進入歐洲市場，但系統造價不會比目前市場上的三腔起搏器便宜；二是需要進行一次血管外科手術，這是很多患者不愿接受的；三是目前的適用范圍只是針對頑固性高血壓患者，而且要求壓力反射系統健全。

目前，壓力反射激活治療法發展較快，新的頸動脈竇刺激器更加小巧，直徑僅1毫米，電池容量也大幅增加，雖然存在造價昂貴、需要血管外科手術等缺陷，但仍是頑固性高血壓患者很好的選擇之一。

編輯/李宇杰jtyy6728@163.com