老張飯后腹痛之謎

李增烈

在科室留言板上有一則順口溜：

老人餐后腹絞痛，癥狀由輕日加重；害怕進(jìn)食苦消瘦，常規(guī)治療不見功。

臨床鑒別是基礎(chǔ)，腸道缺血莫放松；血管造影金標(biāo)準(zhǔn)，動脈硬化是元兇。

這是怎么一回事？還得從老張飯后腹痛說起。

我們知道，胃腸道和體內(nèi)其他臟器一樣，必須從血液中得到氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)。身體里有三條大血管來供應(yīng)胃腸道所需：腸系膜上動脈（負(fù)責(zé)小腸和右半側(cè)結(jié)腸），腸系膜下動脈（供應(yīng)左半側(cè)結(jié)腸），腹腔動脈（主管十二指腸、胰腺等），其中“領(lǐng)地”最寬廣的當(dāng)推腸系膜上動脈。這三者之間聯(lián)系密切，有相通的“旁道”，稱為側(cè)支循環(huán)，為緊急情況下調(diào)配血液的途徑。血液運(yùn)行正常必須管道通暢，血液充足，并能根據(jù)需要，滿足胃腸道生理活動（消化）的需求。

了解了這些，下面我們就開始談?wù)劺蠌垺?/p>

別看老張年過80，生活卻相當(dāng)時尚，上網(wǎng)、錄相、刻碟片……樣樣都精通，還是一位全家公認(rèn)的“美食家”。可近兩三年來，“美食家”碰上了麻煩，那就是飯后腹痛，多于放下碗筷后10～15分鐘出現(xiàn)，且逐漸加重，1～3小時內(nèi)慢慢減輕。最初的兩年只是隱隱作痛，逐漸發(fā)展到現(xiàn)在的絞痛，甚至沒吃飽也會發(fā)生腹痛。奇怪的是，蹲在地上或趴在床上，疼痛可以減輕、甚至消失。

近一年來老張跑遍了省上的大醫(yī)院，檢查也做了不少：懷疑胰腺問題，CT和磁共振，至少各兩次，每次都是在B超檢查后進(jìn)行的；懷疑結(jié)腸病變，結(jié)腸鏡檢查只發(fā)現(xiàn)輕度炎癥；胃鏡診斷為中度萎縮性胃炎；為排除小腸疾病，接受過膠囊內(nèi)鏡檢查，并無特殊異常。但在做全消化道鋇餐造影時，發(fā)現(xiàn)小腸活動度異常，小腸腸袢輕度擴(kuò)張并分開，腸系膜增厚；順藤摸瓜，消化病醫(yī)院的專家給他做了數(shù)字減影血管造影（DSA），結(jié)果顯示，上動脈與腹腔動脈都有明顯鈣化征，但未完全阻塞，有部分側(cè)支循環(huán)形成。

這次老張又因腹痛到醫(yī)院就診，接診的李教授仔細(xì)詢問病史，查看了報告，建議老張住院。在次日的全科醫(yī)生查房時，李教授對老張的病情作了全面分析，“首先，我們不要忘記，這是一位老年患者，而且有明顯的動脈硬化和高血壓。他的主要癥狀有兩方面，腹痛和消瘦。當(dāng)然這兩者可以有關(guān)，或許完全無關(guān)，因而病史就成了關(guān)鍵。患者清楚告訴我們，他的食欲一直很好，從無厭食，就是因?yàn)槌粤孙埡蟾雇矗以絹碓街兀圆桓页浴⒑ε鲁浴Ｋ哉f，患者的消瘦和腹痛有關(guān)。那么，哪些消化系統(tǒng)病會有飯后腹痛，性質(zhì)又是絞痛，并導(dǎo)致消瘦呢？”

李教授接著指出：“我們知道，重度慢性胃炎，特別是萎縮性胃炎，常伴有腹痛，但程度不重，經(jīng)常是隱隱作痛。更重要的一點(diǎn)，由于胃酸和胃蛋白酶分泌不足，這類患者都有程度不同的食欲不振。張老的病史和胃鏡結(jié)果，顯然與此不符合。”

李教授又說，“食欲好、同時出現(xiàn)消瘦和腹痛，不應(yīng)忘記甲亢，其腹痛甚至可以是絞痛性質(zhì)，但多出現(xiàn)在甲亢危象時。這位患者體格檢查沒有甲亢線索，更不用說危象了。糖尿病是老年人常見病，也可以出現(xiàn)這3種癥狀，但血糖化驗(yàn)否定了糖尿病的診斷。”

“還是回到飯后腹痛這一核心問題上來。”李教授繼續(xù)分析說，“吃飯加重誰的負(fù)擔(dān)呢？當(dāng)然是胃腸道，尤其是小腸。負(fù)擔(dān)加重需要誰來支持呢？氧氣和營養(yǎng)。它們又靠誰來運(yùn)輸呢？血液。血液從何而來呢？動脈血管！”他這連珠炮似的自問自答，答案好像已經(jīng)呼之欲出。

“數(shù)字減影血管造影（DSA）證實(shí)腸系膜上動脈發(fā)生硬化，進(jìn)而可造成血管狹窄、小腸缺血。而患者的全消化道鋇餐提示腸系膜增厚，可以診斷為慢性腸系膜缺血，患者的臨床表現(xiàn)十分典型。”李教授接著說：“當(dāng)然，并不是每個可疑病例都和他一樣，要做那么多特殊檢查，才能確診。診斷的基礎(chǔ)在于排除其他常見胃腸道疾病。動脈硬化相當(dāng)普遍，與動脈硬化有關(guān)的病也很多，關(guān)鍵是我們要想到它。至于治療，主要是內(nèi)科方法，除了加強(qiáng)營養(yǎng)支持外，擴(kuò)張血管藥物（如丹參），包括中藥制劑在內(nèi)，都可應(yīng)用，重癥患者需要接受動脈再建手術(shù)。還要注意，少量多餐也很重要。”

經(jīng)過李教授一番分析，終于找到了老張飯后腹痛的原因。

編輯/楊麗偉 jtyy6729@163.com