讓醫改成果更多惠及百姓

余志強

醫藥衛生體制改革關系到每家每戶的幸福健康。上海的醫改實施意見已正式亮相一年半，其“功效”到底如何？老百姓對此十分關注。

今年，市人大常委會將聽取和審議市政府關于深化醫藥衛生體制改革情況的報告列入重點監督項目，并開展專題詢問。為全面了解醫改推進情況，在市人大常委會副主任鐘燕群的帶領下，常委會深化醫改專項監督調研組以群眾反響較大且現階段有條件加快解決、需要加強多部門協調、前瞻性應對人口老齡化等三類問題作為重點內容，開展了廣泛深入的調研。

評估 制度剖析全面“體檢”

從醫改牽涉面廣、難度大、社會敏感性強等特點出發，調研組既認真聽取發改委、衛生、人保、財政等醫改“導演”的情況匯報，又真誠傾聽社區居民、醫生護士等“受眾”的直觀感受；既深入了解市級層面“頂層設計”情況，又深入了解基層的政策落地情況及問題反饋；既注重聽取衛生系統“圈內人”的切身體會，又注重聽取人大代表、專家學者等“旁觀者”的批評思考。

經過一個多月的集中調研，本市醫改的脈絡清晰地呈現在調研組面前。大家感覺到，本市既全面執行國家醫改五項“規定任務”，又扎實做好五項“自選動作”，在基本醫保全覆蓋、公共衛生服務常住人口全覆蓋、醫療資源優化布局、區域醫療聯合體試點、住院醫師規范化培訓、家庭醫生制度等許多方面取得了比較明顯的成果。但與此同時，面對這樣一項舉世公認的難題，當前本市醫改攻堅克難的任務依然繁重，特別是在制度層面，還存在一些亟待診治的“頑疾”：

其一，制度本身存在一定缺陷。表現為自由就診與“強基層”相沖突、公立醫院自負盈虧與公益性相沖突、績效工資設計客觀上體現出的“低水平、平均化”與調動積極性相沖突等。以俗稱醫保“一卡通”的自由就診制度為例。該制度自2001年施行以來，雖然在擴大病人自主選擇權、提高就醫便利性、促進醫療機構競爭等方面起到了積極作用，但隨著時間推移“副作用”也日益凸顯。由于病人自由流動，原有的逐級就醫和轉診秩序被打破，作為醫療服務體系“網底”的社區衛生服務中心一定程度上陷入了診療病人減少—診療能力下降—診療病人更少的惡性循環。又如，促使公立醫院回歸公益是本輪醫改的一項重要目標，但現行的公立醫院自負盈虧機制卻始終是公益性難以逾越的門檻。財政投入占公立醫院業務收入的比重低，很多體量大的醫院連10%都不到，對于“賺錢”能力較強的醫院來說，為維持自身的生存發展，以各種形式追求利益成就不僅僅是一種可能，更成為了一種必然。

其二，制度之間銜接不夠緊密。在醫保合理控費與合理醫療之間、基層使用基本藥物與二三級醫院不使用基本藥物之間、信息化建設與使用之間，都需要進一步加強配合協同。拿醫保費用管理來說，理論上應把確保病人的及時、恰當治療放在首位，不宜過多考慮費用因素。但現實中，對近乎“無底洞”的醫療需求，如不加控制，再多的醫保經費也無濟于事。為此，有關部門對醫保定點醫院實行“總額包干、結余留存、超支不補”的費用控制模式，醫院無論病人多少，費用的“粥”就那么一碗，不增不減。但實際上超支是十有八九。在這種控費壓力下，加上因病人自由就診導致醫保費用不確定，很多醫療機構又將相關指標層層分解至科室和醫生。經過逐級的壓力傳遞，最終就在“下游”出現了群眾經常報怨的門診配藥限量、醫保病人“假出院”、越近年底醫保病人住院越難、大醫院喜歡收自費病人、價格較高的醫保藥品缺貨等問題。

其三，制度執行不夠到位。比較明顯的是，醫保保障水平高與醫保病人自負比例高并存，醫療服務監管力度與監管效果之間存在落差等。以城鎮職工醫保為例，目前政策范圍內住院費用總體報銷比例已達85%，個人自負比例只有15%，理論上已經沒有多少下降空間。但實際上，醫保住院病人個人自負比例大都近半，甚至更高。原因無他，奧秘就在于價格昂貴的自費藥品和器械的使用“面廣量大”。對這一老大難問題，有關部門也從制度上采取了一些防范措施，如要求使用前獲得病人或家屬的簽字確認等，但“療效”并不顯著。

其四，新問題缺乏新制度及時應對。突出表現在隨著全市人口總量不斷增長、老齡化程度不斷加深，老年醫療護理和急救急診等需求日益增長，供需矛盾非常突出。老年護理保障的基本制度及體系框架尚未建立，全市戶籍老年人口已達348萬，而老年護理床位只有1萬余張，老百姓普遍反映老人住院難。急救急診資源建設步伐跟不上需求變化，院前急救站點布局不盡合理、間距偏大，或存在空白點，影響了急救效率；醫院急診室條件普遍較差，尤其是三級醫院急診室擁擠不堪，高峰時段甚至沒有“立足之地”；急救急診從業人員由于待遇低、工作量大、職業上升空間有限等原因，流失率比較高。

其五，制度宣傳解釋不夠全面細致。有些不當宣傳，如講政策的好處和美好前景比較多，講可能的弊端和困難比較少；講遠期目標比較多，講分階段目標及實現路徑比較少；從反面講看病“難”、“貴”、“煩”比較多，從正面討論何為“不難”、“不貴”、“不煩”比較少，等等，拉升了社會對醫改的心理期望值，不利于達成符合國情、市情和發展階段特征的改革共識。

對策 聯合“治療”惠民利民

針對這些制度性問題，調研組建議市政府及有關部門強化“大醫改”理念，以公眾健康為中心，堅持“保基本”、“可持續”等改革原則，不斷增強工作實效，使醫改成果更好地惠及人民群眾。

以醫療資源合理利用為方向，多方聯動構建規范有序的醫療服務體系。進一步發揮價格杠桿機制作用，完善醫保差別報銷和服務差別定價政策，鼓勵病人到一、二級醫療機構去看常見病、多發病；深化醫療聯合體改革，完善內部利益機制及吸引病人的激勵機制；促進二級醫院功能轉型，健全財政經費補助、醫保資金傾斜、價格調整等配套政策；探索推動醫生下沉，提高專科醫生準入門檻，以醫生分流帶動病人分流；大力扶持社會力量辦醫，實現到2015年非公立醫療機構床位數和服務量達到總量20%左右的目標要求。

以提高醫保基金使用效益為重點，進一步完善基本醫保制度。改革醫保支付模式，繼續推進按病種付費、社區按人頭付費、醫療聯合體整體付費等探索，完善大病醫保制度，嘗試將疾病預防和健康教育經費納入醫保支付范圍，提高醫保資金分配使用的科學性及合理性；探索擴大醫保集中招標采購范圍，對進口心腦血管支架、骨科植入器械等貴重耗材試行“醫保團購”以降低畸高價格；縮小醫保城鄉差別，不斷提高農村醫療保障水平；依法加強醫保信息公開工作，保障公眾知情權、參與權和監督權。

以加強醫務人員隊伍建設為核心，不斷深化公立醫院改革。切實尊重醫務人員的主體地位，保證醫務人員獲得合理待遇，使其安心于本職工作；堅持不懈抓好學科梯隊建設，保持本市醫學科技的領先地位；完善醫患溝通機制，推進醫患糾紛人民調解工作，增進醫患信任；重視解決醫生隊伍“后繼乏才”問題，吸引更多優秀人才加入“準醫生”行列；穩妥推進公立醫院補償機制改革，使公立醫院從追求經濟利益逐步轉移到依靠技術勞動獲得收入的軌道上來；強化醫療服務監管，切實維護病人合法權益。

以解決群眾反映強烈的突出問題為抓手，進一步凝聚醫改社會共識。切實做實做強社區衛生服務，盡快扭轉社區衛生服務中心醫療功能弱化局面；完善績效工資改革方案，增強社區對全科醫生的吸引力；適當調整社區用藥范圍，方便病人下沉社區；完善家庭醫生制度，認真對待有些群眾反映的“只簽約、不服務”問題。著力加強急救急診資源建設，切實增加急救急診人、財、物投入；逐步探索實行急診分級制，減少“照顧急診”數量，使有限的急診資源真正用于急救之需。大力推進老年護理保障體系建設，研究制定籌資支付、分級評估、質量保障、人員隊伍建設等配套規定，建設居家養老服務、居家老年護理、養老院、老年護理院、老年醫療服務相互銜接的服務體系。