專題詢問：劍指醫(yī)改

宗原

在一般市民的印象中，進大醫(yī)院看病永遠是熙熙攘攘，隊伍長長；退而求其次進小醫(yī)院，又覺得戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢，生怕醫(yī)生看不好自己的病，想來想去還是“轉(zhuǎn)戰(zhàn)”大醫(yī)院放心。如何看病，似乎走入了一個讓人糾結(jié)的兩難困境。

解決“看病貴”，政府有沒有新招？“假出院”、門診配藥限量問題怎么解決？公立醫(yī)院的政府補償機制如何完善？怎樣實現(xiàn)“就醫(yī)下沉”，讓老百姓在家門口得到良好的醫(yī)療服務(wù)？9月26日，市十三屆人大常委會第三十六次會議就“本市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”進行專題詢問。會上，有備而來的委員們頻頻發(fā)問，直指醫(yī)改問題核心。

作為此次醫(yī)改專項監(jiān)督調(diào)研組的副組長，瞿鈞委員全程參與了大大小小十余個座談會，接觸了社區(qū)居民、醫(yī)務(wù)界代表等方方面面人士，對上海醫(yī)改一路走來之不易頗有感觸。在他看來，“醫(yī)療改革是一個系統(tǒng)工程，也是一個世界性難題，要做好這項工作很不容易”。三年多來的醫(yī)改工作證明，上海已在醫(yī)保全覆蓋、建立醫(yī)患糾紛第三方調(diào)解機制、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、探索家庭醫(yī)生制度等方面做出了積極的探索，多項指標在全國名列榜首，值得肯定。

破解“看病難”頑癥

在此次常委會的專題詢問中，瞿鈞委員毫不避諱地道出了自己對上海醫(yī)改中“一卡通”問題的憂慮：“上海市民可以憑著醫(yī)保卡在本市任何一家醫(yī)院就診，這就大大釋放了市民的醫(yī)療需求，也在一定程度上造成了醫(yī)療過度。”沒有逐級就診，而是任意就診，在瞿鈞看來，“一卡通”造成了目前的就醫(yī)秩序混亂，“一卡走天下”的狀況亟需改變，與此問題相對應(yīng)的是，社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療功能尚未得到充分發(fā)揮。

和他有相同看法的還有袁以星委員，“看不好病，配不全藥”，諸多問題導(dǎo)致了社區(qū)醫(yī)院少人問津、大醫(yī)院人滿為患。“在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心由于待遇低，發(fā)展空間小，業(yè)務(wù)提高慢，常常招不進人，留不住人，全科醫(yī)生更緊缺；同時，社區(qū)配藥得不到保證，改革前常規(guī)藥在基層醫(yī)院可以配到，現(xiàn)在變成要多次跑，跑多家，甚至跑到三級醫(yī)院。”袁以星委員請相關(guān)政府部門回應(yīng)，“就醫(yī)下沉”這個喊了多年的口號如何才能變成現(xiàn)實？

對此，市衛(wèi)生局負責人坦言，盡管上海的醫(yī)療資源非常豐富，醫(yī)療服務(wù)的水平也很高，但看病難的問題一直沒有得到有效解決。一方面，要引導(dǎo)老百姓有正確的就醫(yī)概念，對常見病、多發(fā)病，或者診斷明確的慢性病不要再去大醫(yī)院排隊就診，而是在家附近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等地享受良好的醫(yī)療服務(wù)。另一方面，經(jīng)歷了十多年改革的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心需要繼續(xù)提高醫(yī)療服務(wù)水平，“藥品遴選配備方面還有改進空間”。如何才能使老百姓真正放心地到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心看病？市衛(wèi)生局負責人表示：“優(yōu)秀醫(yī)生是關(guān)鍵。除了加大全科醫(yī)生的培養(yǎng)力度外，我們還要制定政策，從人員編制、收入待遇、學術(shù)發(fā)展等方面吸引優(yōu)秀醫(yī)生到社區(qū)衛(wèi)生中心來。”

應(yīng)對“老齡化”上海

對于老年人口占城市戶籍居民四分之一的上海，老年人的醫(yī)療護理問題毫無疑問成為越來越多家庭的焦點、社會關(guān)注的熱點。陳兆豐委員動情道：“當我們看到孤獨的老人臥病在床、無人照料的時候，當我們陪伴病中的父母又放不下工作的時候，我們內(nèi)心的不安和情緒的焦慮是許多人感同身受又無可奈何的共同經(jīng)歷。” “比起上海350萬的老年人口，1萬張床位簡直是杯水車薪。”他直截了當?shù)叵蛘块T提問：“面對上海老年人口的不斷擴大，該如何進一步采取應(yīng)對措施？”

市醫(yī)改辦負責人開門見山：“上海的老年醫(yī)療和護理問題是目前上海經(jīng)濟社會發(fā)展遇到的一個非常重要的問題，到2020年上海60歲以上的老年人將近500萬。” “問題一是居家護理缺失，二是老年護理床位不足，利用率低，住院矛盾突出，人滿為患。”他介紹，下一步，上海將啟動全新的老年護理保障計劃試點工作。通過建構(gòu)老年人狀況評估體系、加強護理專業(yè)人員培訓(xùn)、調(diào)整現(xiàn)有醫(yī)療資源等措施，逐步適應(yīng)上海的老年護理和醫(yī)療需求。

制度理念需跟進

全程參加了市人大醫(yī)改專項監(jiān)督調(diào)研的顧曉敏委員肯定了上海在第三輪醫(yī)改中取得的階段性成果，但她同時也表示了自己的擔憂：“對于上海這樣一個特大型城市而言，醫(yī)療需求無限，而醫(yī)保費用有限。”當前，為控制醫(yī)保費用，醫(yī)保部門對醫(yī)保定點醫(yī)院施行了“總額包干，超支不補”的模式，并實行指標考核。“醫(yī)院將指標層層分解至科室甚至個人，導(dǎo)致下游醫(yī)療行為產(chǎn)生諸如‘假出院、‘門診配藥限量等怪象，政府部門該如何解決這一問題？”

市人力資源社保部門負責人介紹說，國際上醫(yī)保費用支付采取了按項目付費、人頭付費、病種付費、總額調(diào)控預(yù)付這四種形式。上海采取了以項目收費為基礎(chǔ)、總額預(yù)付為主的支付方式，這對調(diào)控醫(yī)療費用的增長、維持收支平衡和制度的可持續(xù)發(fā)展起到了重要作用，但它帶來的負面效應(yīng)也是顯而易見的。目前，本市已委托多家科研機構(gòu)研究細化預(yù)付的總額，以完善指標分配和動態(tài)調(diào)整，用更加科學的依據(jù)，兼顧不同類型的醫(yī)院，最終讓此問題得到改善。

和北京的3000多家民營醫(yī)院相比，上海目前只有1000多家。“公立醫(yī)院一家獨大。”張凌委員一針見血地指出上海醫(yī)療服務(wù)業(yè)發(fā)展的不足，“兄弟省市已經(jīng)出臺了一系列鼓勵和引導(dǎo)社會資本辦醫(yī)的政策，如北京出臺了‘18條鼓勵民辦醫(yī)療機構(gòu)做大做強，江蘇采取措施將符合條件的民營醫(yī)院納入醫(yī)保定點試運行等，這些都有效地促進了民辦醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展。上海作為國際大都市，已經(jīng)具有較好的醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施，下一步該如何繼續(xù)解放思想，引導(dǎo)社會資本辦醫(yī)？”

市醫(yī)改辦負責人表示，上海目前社會辦醫(yī)總量只有5%，床位總數(shù)少，規(guī)模小，醫(yī)療質(zhì)量也不盡如人意，這確與上海的國際化大都市形象不相符。針對這一情況，上海將在浦東與閔行建立兩個以高端醫(yī)學服務(wù)為主的醫(yī)學園區(qū)，達到全國乃至亞洲一流的高端醫(yī)學的水平，為上海的特需醫(yī)療、高端醫(yī)療服務(wù)奠定基礎(chǔ)。本市目前正在制定相關(guān)政策推進社會資本辦醫(yī)，在資格準入、土地、設(shè)備和人才培訓(xùn)等方面確保社會辦醫(yī)和公立醫(yī)院享有同等待遇。此外，本市還制定了“醫(yī)生可多點執(zhí)業(yè)”等政策，確保民營醫(yī)療機構(gòu)在技術(shù)上有保障。

此外，常委會組成人員還就公立醫(yī)院補償機制、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)改城鄉(xiāng)統(tǒng)籌等問題進行了專題詢問，會場氣氛濃烈。來自醫(yī)務(wù)界的傅舒昆代表大聲呼吁：“醫(yī)改過程中，醫(yī)務(wù)人員的作用不容忽視。”說起醫(yī)務(wù)人員編制和現(xiàn)今病人數(shù)不相匹配、醫(yī)院學科建設(shè)和人才培養(yǎng)多靠醫(yī)院自謀財路、醫(yī)生在諸多壓力下內(nèi)心煎熬等問題，她更是一度動情至哽咽。

作為市政府分管衛(wèi)生工作的副市長，列席會議的沈曉明認真傾聽了每一位常委會組成人員和人大代表的發(fā)言，認為專題詢問會上的很多問題“點到了上海醫(yī)改的實質(zhì)”。他回應(yīng)了史秋琴委員提出的“醫(yī)藥耗材太貴”問題，表示上海將探索大額耗材政府集中招標采購，切實降低自費藥品和耗材的支出，有些價格“可能下降一半”。他深情地說，千辛萬苦推進的醫(yī)改工作，可能本屆政府還看不到切實的成果，老百姓還沒有切身感受到醫(yī)改帶來的實惠，但“如果第一個饅頭不吃下去，就永遠都不會吃飽，永遠都不會有醫(yī)改成功的那天”。

對于這項關(guān)系到上海2300萬市民健康福祉的重大民生工程，“剛吃下第一個饅頭”的醫(yī)改工作依然任重道遠，上海完善的醫(yī)療服務(wù)體系和醫(yī)療保障體系并未指日可待。市人大此次醫(yī)改專題詢問也許會成為艱難的醫(yī)改之路上的一個標桿，開拓者將據(jù)此繼續(xù)跋涉前行。