審計觀察

沈楓

摘要：作為社會保障制度的重要組成部分，醫療保險目前已基本實現全民覆蓋，充分發揮了社會“穩定器”的作用。 但一些弊端已開始顯現。本文試從審計的角度，結合我國醫保制度的發展歷程，就如何加強醫保基金管理發表幾點看法和建議。

關鍵詞：醫療保險管理發展歷程弊端建議

作為社會保障制度的重要組成部分，醫療保險（以下簡稱醫保）目前已基本實現全民覆蓋，在縮小地區、城鄉差距，促進不同群體公平享有社會保障權利、共享改革發展成果方面取得了較大成效，充分發揮了社會“穩定器”的作用。 但隨著改革的深入，醫保制度存在的一些弊端已開始顯現。筆者近年來多次參與醫保基金審計，特別是參與了2012年全國社保資金審計工作。本文試從審計的角度，結合我國醫保制度的發展歷程，就如何加強醫保基金管理發表幾點看法和建議。

一、醫療保險制度的建立和發展歷程

我國的職工醫保在建國初就已起步，包括公費醫療和勞保醫療兩部分。1998年《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》政策出臺，自1999年起，全國基本建立了新的職工基本醫療保險制度。各地以“低水平、廣覆蓋，雙方負擔，統賬結合”為原則，建立起了城鎮職工基本醫療保險（以下稱“職工醫保”）的基本框架，成立了醫療保險經辦機構（醫保辦），建立了基本醫療保險基金的社會統籌基金和個人賬戶，并普遍建立了大病互助制度，以解決社會統籌基金最高支付限額之上的醫療費用。

2002年《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》明確指出，要“逐步建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度”。 這是我國政府歷史上第一次為解決農民的基本醫療衛生問題進行大規模的投入。自2003年開始，本著多方籌資，農民自愿參加的原則，新型農村合作醫療（以下稱“新農合”）的試點地區不斷增加， 2010年基本實現了全覆蓋。

城鎮居民基本醫療保險制度（以下稱“居民醫保”）建立稍晚，自2007年啟動， 2010年在全國全面推開。

二、現行醫保制度存在的幾個弊端

1、三類醫保體系各自為政，保障程度差別偏大

如前所述，目前我國三類醫保體系管理方式不一，職工醫保、居民醫保由人社部門管理，新農合由衛生部門管理（少數地區已收歸人社部門管理）。職工醫保、居民醫保雖然都由人社部門管理，但也分開核算。三類醫保由于其發展歷程不同、管理部門不同、參保群體不同等原因，導致籌資模式、籌資標準，資金分配等方面存在大差別，主要表現為社會保障程度差別偏大。從審計情況看，職工醫保社會保障程度優于其他兩類醫保。以某縣2011年度審計結果為例：

籌資情況：職工醫保按照全省上年度在崗職工月平均工資的8%籌集（其中單位6%，個人2%），人均籌資標準約為1440元，中央財政未予補助。考慮職工醫保退休人員不再繳費因素（不考慮政策實施前應繳未繳因素，下文將專門論述），按照平均工作年限30年、平均年齡75歲的理想數據模型計算（即繳費30年，按45年分攤），則籌資標準為960元/人。新農合由各級政府補助200元/人，個人繳費40元/人（弱勢群體繳費由政府籌集），年人均籌資標準為240元。居民醫保政府補助標準與新農合相同，但個人繳費為成年人120元/人，未成年人60元/人，年人均籌資標準約為300元。從籌資標準來說，職工醫保是新農合的4倍，是居民醫保的3.2倍。

再看費用支付，也即保障情況：職工醫保次均費用3201元，平均醫療費用實際報銷比例70%，住院人次占全縣參合人數的15%；新農合次均費用2175元，平均醫療費用實際報銷比例65%。住院人次占全縣參合人數的8%；居民醫保情況與新農合大致相同。

從上述數據可以看出，職工醫保因籌資標準較高，其保障程度也高于其他兩類醫保。但相對于繳費情況，職工醫保存在繳費與享受待遇不平衡的問題。這主要是由于職工醫保中離退休人員不再繳費，其享受的待遇由在職人員承擔。此外，由于職工收入水平與農民、居民也存在較大差距，導致職工醫保參保人群保健意識和能力高于另兩類人群。

2、醫保基金管理不規范，支付風險逐步加大

一是資金籌集不規范。首先，社會環境不利于區分三類醫保對象界限。農村進城務工人員理應參加職工醫保，但由于其工作不固定，繳費單位也為了減輕企業負擔，此類人員參保形式多樣化。二是籌資標準變化過快、過大。職工醫保籌資標準依據全省上年度在崗職工月平均工資計算（與養老保險沿用相同基數），近年來這一標準提升幅度過快，與老百姓實際感受相差甚遠。新農合、居民醫保籌資標準也年年遞增（包括政府補助）。籌資政策的一致性和連續性不強易導致支付政策的變化，不利于基金結余的宏觀控制（政策規定了基金結余的上限）。此外，新農合參保人員個人繳費從2007年的10元，到2011年的40元，漲幅過快，其總額對基金影響不大，但對經濟欠發達地區農村居民而言，承受能力有限，不利于全員參與。三是經辦機構自身管理不善。在醫保資金籌集方面，屢有案件發生，近年來最典型的就是寧夏石嘴山市3000余萬醫保資金被個人侵吞案件。其經辦機構有關負責人員將寧煤集團10多萬礦工的醫保繳費3193萬余元據為已有（采取將承兌匯票不入賬，背書轉讓的方式轉出資金）。

二是基金存儲不規范，未按規定專戶存儲，基金收益不按規定收取。審計某縣新農合基金，將款項存入某銀行，利息收益僅按活期利率計算。經進一步調查，其經辦機構辦公場所系租住該銀行大樓，以利息收益暗抵。

三是審核支付程序欠嚴格。因參保人員異地住院較多，醫保結算也未實現全國聯網，醫保經辦機構無法對異地住院人員實時監控，這就為部分膽大妄為者造假造成了可乘之機，審核支付程序也成為最易出問題的程序。審計某新農合基金發現，犯罪團伙通過偽造病歷全套資料作案多起，騙取新農合基金53萬元。

四是人口老齡化影響，醫療費用呈逐年上升趨勢。我國已開始步入老齡化社會，其對醫保基金的直接影響是醫療費用逐年上升，特別是對職工醫保影響更為顯著。某縣職工醫保由統籌基金支付的離退休人員醫療費用占當年統籌基金支出的比例年增長率近10%，2011年度這一比例達50.30%，首次過半。多地縣級職工醫保基金已出現當年度收不抵支的壓力。新農合、居民醫保形勢稍好，但也不容樂觀。

3、重復參保、重復報銷情況較多，導致基金流失

一方面，基金支付風險在逐步加大，另一方面，基金浪費、流失情況也普遍存在。從審計情況看，新農合與居民醫保之間普遍存在重復參保、重復報銷行為（這里的“重復報銷”是指在一類醫保經辦機構報銷后的差額再在另一類醫保經辦機構按政策報銷，約能報銷總醫療費用90%以上）。主要表現為農村學生既在新農合參保，又在居民醫保參保。其次，由于農村剩余勞動力流動，部分人員異地參加職工醫保，同時參加新農合，導致重復參保、重復報銷。形成這種現象的主要原因在于：一是醫保機構尚未全國聯網，縣內三類醫保也未聯網，未實現信息共享；二是上級對各類醫保參保率的要求，同時由于統計數據存在偏差（上報人口數與公安戶籍數不符），導致地方政府被迫追求參保率；三是重復參保可享受各級財政補助，導致地方政府、部門默認甚至故意增加參保人數。審計某縣2011年末統計部門上報總人口68萬人，三類保險參保總人數68萬人，基本全覆蓋。但從抽查情況看，估算居民醫保與新農合重復參保人數在3萬人以上（主要是在校農村學生）；經兩類醫保數據比對確認重復參保人數為0.70萬人（部分數據庫因錄入不完整無法確認）。

4、醫療體制改革的不徹底，導致醫療機構與醫保基金爭利。隨著醫保制度的不斷推進和完善，各醫療機構收入增長迅速，遠遠超過GDP增長速度。雖然近年來醫療體制進行了多次改革，如藥品政府采購制度，鄉鎮醫院基本藥物零差價制度。但醫療成本未能從根本上降低，反而有上升趨勢，醫保基金承受的壓力越來越大。

三、對醫保制度改革的幾點建議

1、整合醫療保險，探索醫療體制改革新途徑

隨著國家財力越來越強，社會保障水平越來越高，各類醫保應進行整合。近期內應將居民醫保、新農合合二為一，統一相關政策。其經辦機構也應由人社部門統一管理，同時借鑒新農合依托衛生主管部門降低醫療成本的經驗。遠期內整合三類醫保制度，這樣才能彰顯社會公平。

在醫療體制改革上，一是切實搞好藥品政府采購，從藥品目錄、定價、采購渠道等方面，采取強制性措施，并公開采購價格，做到采購成本低于醫藥公司、藥品超市，藥品目錄應有盡有，讓群眾切實感受醫改帶來的好處。二是探索公立醫院財政全額保障體制，真正做到不以營利為目的。從長遠看，做到基本醫療公立醫院全免費，降低私立醫院報銷比例，在一定程度上扶持弱勢群體，避免醫院與醫保基金爭利。

2、加強醫保基金管理，增加政府扶持投入，將基金風險最小化

在資金籌集方面，一要穩定個人繳費水平，特別是要減輕農民、居民負擔。二是增加政府投入。適時開征社會保障稅，通過政府間轉移支付，應對人口老齡化影響，統籌社會保障水平，縮小差距，促進城鄉、區域社會保障水平均衡發展。

在基金存儲方面，加強監管，明確責任，保障基金收益。

在審核支付程序方面，一是加快建設信息平臺，實現經辦機構、醫療機構聯網，做到信息共享；二是經辦機構要建立完善的內部控制制度，做到多級、多人審核。

3、建立經辦機構聯席會議制度，加強各類醫保經辦機構信息溝通，杜絕重復參保行為，防止基金流失

在各類醫保尚未整合，經辦機構尚未聯網之前，建立經辦機構聯席會議制度，做到信息共享。同時嚴格經辦機構數據庫建設，并加大監管力度。

參考文獻：

[1]蘇明主編《財政理論研究》中國時代經濟出版社

[2]李功耀史懷寶《中國審計》2012年第11期 中國審計雜志社