含碘中藥治療橋本甲狀腺炎研究進展

朱鵬飛，李小娟

(1.遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽110032；2.遼寧中醫藥大學附屬醫院，遼寧 沈陽110032)

橋本甲狀腺炎(hashimoto thyroiditis，HT)是自身免疫甲狀腺炎(autoimmune thyroiditis，AIT)的一種類型。HT患者血清中存在針對甲狀腺的自身抗體及浸潤的淋巴細胞，臨床多表現為甲狀腺堅硬、腫大。HT屬中醫“癭病”范疇，癭病多由情志內傷等導致氣滯、痰凝、血瘀于頸部，表現為頸前喉結兩旁結塊腫大。中醫藥治療癭病歷史悠久，多采用含碘豐富的草本藥，如海藻、昆布、黃藥子等。本文對癭病的歷史沿革、含碘中藥對橋本甲狀腺炎的影響、含碘中藥的成分測定等方面作了初步探討。

1 癭病的歷史沿革

中醫從發現癭病與飲食的關系到系統運用含碘中藥診治癭病的過程，凝聚了古代醫者的智慧與經驗。《神農本草經》言：“海藻主癭瘤氣。”[1]《本草經疏》言昆布：“癭堅如石者，非此不除。”可見應用海產品治療癭病已有幾千年的歷史。《呂氏春秋》言：“輕水所，多禿與癭人者。”提示該病病因與地域、飲食相關。《外科正宗》云：“夫人生癭瘤之證，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成……痰聚也，行痰順氣。”該書詳細記載海藻玉壺湯一方，開始將海藻、昆布、海帶等含碘中藥運用到癭病的治療。癭病多因痰邪作祟所致，治療可予以化痰軟堅散結的中藥，如黃藥子、牡蠣等含碘藥物。《本草綱目》中用羊靨、豬靨等治療癭病[2]，羊靨、豬靨中含有甲狀腺素，可用于治療先天性甲狀腺功能減退。

2 含碘中藥對橋本甲狀腺炎的影響

碘是合成甲狀腺激素的原料，碘攝入過多與不足均會導致甲狀腺形態改變和功能異常。HT的發病機制尚未完全清楚，可能與免疫、環境和遺傳等因素相關。①免疫因素主要表現在細胞免疫上，機體自身產生CD4＋T細胞，會產生一系列細胞毒性物質，導致甲狀腺細胞受損。②T淋巴細胞和自然殺傷細胞(NK細胞)可產生IFN-γ細胞因子，細胞因子可增強NK細胞的殺傷能力，激活巨噬細胞的活性，從而損傷甲狀腺細胞。③甲狀腺細胞可產生白細胞介素，通過誘導甲狀腺細胞產生氧化應激反應，導致甲狀腺細胞受損。④微生物、細菌、病毒等通過影響腸道正常菌群導致免疫系統受損，并參與HT的發病[3]。⑤碘攝入過量是HT主要發病機制。研究發現，高碘攝入更易導致具有自身免疫疾病患者并發甲狀腺疾病，可誘導Ⅱ型人類白細胞抗原(HLA-Ⅱ)基因異常表達，或通過氧化作用損傷甲狀腺細胞，誘發甲狀腺細胞凋亡，而通過限制碘的攝入，可使促甲狀腺激素(TSH)恢復正常[4]。故在運用含碘藥物治療HT時，須注意含碘藥物的用量。

3 含碘中藥的成分測定

碘是機體內必不可少的微量元素，是甲狀腺激素合成的原料之一，碘的攝入量與甲狀腺疾病呈U形曲線關系。碘缺乏地區易導致地方性甲狀腺腫；碘攝入過量，可導致散發性甲狀腺腫、碘致甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退和自身免疫甲狀腺疾病等。甲狀腺疾病的發病率與地域有密切關系，通常水中碘水平高的地區，人群甲狀腺自身免疫功能更強[5]，故治療時通過測定藥物中的碘含量，有助于指導臨床合理運用含碘藥。中藥碘含量的測定方法主要有滴定法、光光度法、等離子質譜法等[6]。王旭等[7]通過滴定法測定出含碘中藥碘成分由高到低依次為海藻、昆布、牡蠣、香附、夏枯草、玄參等；崔鵬等[8]運用堿灰化法處理固體中藥飲片、常規水煎中藥及復方煎劑，并按砷鈰催化分光度法測定常用軟堅散結中藥及復方碘含量，發現海藻、昆布等含碘較多，而夏枯草、浙貝母等含碘較少，海藻玉壺湯、消癭瘤湯為富碘復方，碘丟失并沒有在中藥煎取的過程中發生。王海波等[9]采用等離子質譜法對中藥海藻飲片進行無機元素含量測定，其中碘元素的平均含量為6.47mg/L。海生中藥比非海生中藥含碘量較高，但由于測定方法及中藥原材料的不同，測定的碘含量會有偏差。

4 HT的中醫病名

根據HT的臨床癥狀，中醫將其歸屬于“癭病”范疇，但癭病并未闡述清楚HT的發病特征和疾病發生、發展、預后、轉歸的具體過程。田昌平等[10]分析HT的發病機制，根據其濕濁、痰濁、瘀濁等濁邪內生導致重濁黏膩的病理性質，提出“癭濁”命名。癭濁早期多因情緒因素導致肝郁氣滯，肝失疏泄，肝氣乘脾，脾胃運化失司，水液不能升降，氣滯痰凝，日久郁而化熱，熱邪傷陰，出現口渴、心悸、出汗等癥狀；痰濁瘀血，肝、脾、腎三臟受損，全身臟腑、氣血、陰陽失調，出現乏力、怕冷等脾腎陽虛癥狀。癭濁的主要病機為初期氣滯、痰凝、血瘀壅滯于頸前而出現腫大癥狀，后期多以脾腎陽虛為主，符合HT的臨床表現及病變規律。李品等[11]認為根據HT發病時的甲狀腺功能分期及發病時的甲狀腺腫大癥狀，將其分為甲狀腺功能亢進期、甲狀腺功能正常期、甲狀腺功能減退期，認為“癭”特指甲狀腺功能正常期，“癭·癭氣”特指甲狀腺功能亢進期，“癭·虛勞”特指甲狀腺功能減退期。以此類推，“癭濁·心悸”可認為是HT甲狀腺功能亢進期合并的甲狀腺功能亢進型心臟病的心慌癥狀等，既有助于明確HT發病的病機及其預后轉歸，又有助于臨床診斷及治療。

5 含碘中藥在HT治療中的臨床應用

王暉教授將HT分為3期，第1期為甲狀腺功能亢進期，多為陰虛陽旺期，治以滋陰潛陽，主要以杞菊地黃湯為基礎方加減治療；第2期為甲狀腺功能正常期，多為痰瘀互結期，治以化痰散瘀、軟堅散結，方以自擬軟堅散結湯(由夏枯草、三棱、莪術、浙貝母、山慈菇為基本組成)加減治療，并根據伴隨癥狀分型治療；第3期為甲狀腺功能減退期，為正虛邪實證，治以補益脾腎、調和氣血陰陽，佐以軟堅散結，方以自擬三和湯(由桂枝湯、小柴胡湯、玉屏風散三方組成)加減治療[12]。

林蘭教授主張西醫診斷疾病與中醫辨證論治相結合，提出以疾病分期、分階段論治該病，分有證從證辨治和無證從病論治模式，將疾病分為早期、甲狀腺功能亢進期、甲狀腺功能減退期3期。早期多無典型癥狀，僅見頸前腫大、抑郁或易怒并見，治以疏肝理氣、化痰消癭，方以四逆散等方劑加減以調暢情志；甲狀腺功能亢進期多為頸前腫大、質地堅硬、心悸怔忡、虛煩不寐等癥狀，治以滋陰清熱、軟堅散結，方以知柏地黃丸等方劑加減以滋養陰液；甲狀腺功能減退期癥狀多為面白肢倦、肢冷浮腫等陽氣不足癥狀，治以溫補脾腎，方以金匱腎氣丸等溫腎之品加減治療。在用藥方面，林蘭教授認為膏方更適于HT的治療，且口感更能為長期服藥的患者接受，藥物的濃度更易于吸收。處方當以“動靜結合，陰陽并進”為原則，運用補益氣血之靜藥配合助運化之動藥；溫補脾腎的方藥中稍佐滋陰之品，使陰陽生化無窮。其主張分期選用含碘中藥，如甲狀腺功能亢進期忌用含碘中藥，以防止碘脫逸；甲狀腺功能減退期應選用化痰散結類含碘量少的中藥；甲狀腺功能正常期，可選用富碘中藥。癥狀變化時，可聯合西藥及手術治療，注重患者的情志因素對疾病影響。另外，還強調治未病思想，發病時根據甲狀腺功能情況選用不同的治療方法等[13]。

魏軍平教授根據甲狀腺功能將該病分為初期、中期、后期3期。初期多以疏肝理氣之柴胡疏肝散加減治療；中期多以健脾疏肝之逍遙散為主，佐以軟堅散結之品治療；后期多為甲狀腺功能減退期，以溫補脾腎之金匱腎氣丸為主加減治療。主張辨病與辨證相結合，并結合臟腑、八綱辨證將其分為8種常見證型，臨床效果可觀。魏軍平教授認為初期應禁用含碘中藥，其他時期對于含碘中藥的應用也應謹慎，以防出現碘脫逸，加重病情，可選用含碘較少或不含碘的軟堅散結類中藥[14]。

方邦江教授認為HT的治療應注重該病與他病相結合，局部與整體相結合，扶正與祛邪相結合。HT的發病機制與其他疾病、臟器有關，故治療時應注意患者的基礎病，注重分析兼癥；該病的發病多與正氣不足有關，不可妄用攻伐之品，以免傷及正氣。方邦江教授認為HT的發病多與情志因素有關，且甲狀腺為足厥陰肝經所過之處，故應多選用疏肝解郁類中藥；甲狀腺為全身含碘量最高的器官，故慎用含碘中藥；甲狀腺功能亢進階段忌用含碘中藥，甲狀腺功能減退階段，也不能長期、大量應用含碘中藥，可運用小劑量含碘較少的中藥，促進激素的合成，增強軟堅散結之功；注重運用增強免疫的藥物，選用穿山龍、夏枯草、黃芪、芥子等中藥；根據患者病情適當選用僵蠶、地龍等蟲類藥物[15]。

關于含碘中藥在治療HT的運用大致分為3種。一是單純從中醫角度辨證論治，主張運用含碘中藥；二是主張短期、少量運用含碘中藥；三是根據甲狀腺功能的不同，根據不同的疾病狀態選用或禁用含碘中藥。

6 小結

自古以來，中醫運用含碘中藥治療癭病具有豐富的理論基礎與臨床經驗，并取得了良好的治療效果。隨著醫學的進步，HT的發病機制和病因的相關研究逐漸深入，發現碘劑的用量是HT發生的重要病因，故在HT的治療中，應注重慎用碘劑。中醫治療HT雖有獨到之處，但存在分期不明、含碘中藥使用不當等弊端。本文基于HT相關文獻及古籍資料，參考眾多專家臨床經驗，對含碘藥物治療HT的理論思想及治療經驗進行總結，以期為臨床提供參考依據。