實(shí)習(xí)醫(yī)生擔(dān)任“標(biāo)準(zhǔn)化病人”促進(jìn)自身專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)作用的調(diào)查研究

本文為外科教研室與臨床教學(xué)管理中心合作調(diào)查研究項(xiàng)目，前兩位作者為共同第一作者，對(duì)本文貢獻(xiàn)相同

摘要：標(biāo)準(zhǔn)化病人( Standardized Patients)在臨床教學(xué)和考核中應(yīng)用日益廣泛，實(shí)習(xí)醫(yī)生擔(dān)任標(biāo)準(zhǔn)化病人有助于解決人員不足，經(jīng)費(fèi)短缺的問(wèn)題。本研究主要論述實(shí)習(xí)醫(yī)生擔(dān)任標(biāo)準(zhǔn)化病人對(duì)自身專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)的促進(jìn)作用。

關(guān)鍵詞：標(biāo)準(zhǔn)化病人 實(shí)習(xí)醫(yī)生 醫(yī)學(xué)教育

中圖分類(lèi)號(hào):G423 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A 文章編號(hào):1673-9795(2012)01(a)-0000-00

標(biāo)準(zhǔn)化病人( Standardized Patients，簡(jiǎn)稱(chēng)SP)，又稱(chēng)為模擬病人(Simulate Patients)，是指那些經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化的培訓(xùn)后，能夠準(zhǔn)確表現(xiàn)病人的實(shí)際臨床問(wèn)題的正常人或病人。經(jīng)過(guò)培訓(xùn)， SP應(yīng)當(dāng)能夠發(fā)揮扮演病人(提供病史和體格檢查者)、充當(dāng)評(píng)估者和教師三種功能。[1]

從上個(gè)世界60 年代開(kāi)始，美國(guó)率先開(kāi)始了SP的培訓(xùn)與應(yīng)用，目前已廣泛應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生教育的多個(gè)層面，其使用目的集中于“教學(xué)”與“評(píng)價(jià)”兩大方面。國(guó)內(nèi)最早的SP培訓(xùn)和應(yīng)用，是在美國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)基金會(huì)(CMB)的支持下，于1992年由華西醫(yī)科大學(xué)、浙江醫(yī)科大學(xué)、九江醫(yī)學(xué)專(zhuān)科學(xué)校共同進(jìn)行的，以實(shí)施SP教學(xué)為內(nèi)容之一的“臨床技能教學(xué)與評(píng)估項(xiàng)目”[2]。

我們臨床醫(yī)學(xué)院自2006年將SP引入臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)，取得了很好的教學(xué)效果。 通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的腳本和病人模擬，能實(shí)現(xiàn)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)的客觀化，考核學(xué)生的臨床技能水平，具有良好的考核效力以及區(qū)分度[3]。由于我國(guó)醫(yī)學(xué)院學(xué)制短、學(xué)生多、SP 需要量大、招募SP 需投入的經(jīng)費(fèi)多。培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)問(wèn)題是制約SP在我國(guó)推廣普及的重要因素[4]。我們對(duì)SP的培訓(xùn)及應(yīng)用做出了相應(yīng)的改進(jìn)，特別是在SP來(lái)源方面，選擇臨床醫(yī)學(xué)生作為SP培訓(xùn)對(duì)象，能有效改善缺少SP志愿者的現(xiàn)況，同時(shí)不影響SP在考核中的應(yīng)用效果。以往研究主要著眼于SP對(duì)教學(xué)評(píng)估和對(duì)接受考核者作用[5]，我們?cè)趯?shí)施實(shí)習(xí)生擔(dān)任SP培訓(xùn)的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)生通過(guò)擔(dān)任SP對(duì)自身專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)也有很好的促進(jìn)作用，我們對(duì)臨床醫(yī)學(xué)本科2005級(jí)學(xué)員中的擔(dān)任SP任務(wù)的50名學(xué)員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查和成績(jī)比較，以探討實(shí)習(xí)生擔(dān)任SP對(duì)其專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)的促進(jìn)作用。

1.1 擔(dān)任SP的過(guò)程是實(shí)習(xí)生對(duì)臨床理論的加深和提高的過(guò)程

實(shí)習(xí)生正處于臨床醫(yī)生和學(xué)生之間的過(guò)渡階段，面臨著將理論知識(shí)向臨床能力的轉(zhuǎn)變，面臨著由學(xué)生向醫(yī)生的身份轉(zhuǎn)變，面臨著由學(xué)校的單純環(huán)境向社會(huì)環(huán)境的轉(zhuǎn)變。實(shí)習(xí)階段是接受新知識(shí)新事物最為活躍的階段。對(duì)于這種興趣，我們老師進(jìn)行積極引導(dǎo)，首先將SP病種大綱發(fā)給學(xué)生，詳細(xì)說(shuō)明了擔(dān)SP的重要性及注意事項(xiàng)。在SP訓(xùn)練大綱的編寫(xiě)過(guò)程中，我們積極引入學(xué)生的參與，允許學(xué)生自主設(shè)計(jì)部分臺(tái)詞，引起他們的興趣。通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查，幾乎所有的受訓(xùn)學(xué)生均對(duì)擔(dān)任SP有明顯興趣。有了興趣就有了動(dòng)力。SP訓(xùn)練老師將疾病要點(diǎn)綱領(lǐng) “骨架”定好，同學(xué)們則積極向里面加入具體動(dòng)作、臺(tái)詞、情節(jié)，填充里面的血肉。同時(shí)同學(xué)們很多鮮活的想法和點(diǎn)子給SP的設(shè)計(jì)和實(shí)施也帶來(lái)了活力和創(chuàng)造力。而老師起到審核者和修改者的作用，所有的實(shí)習(xí)同學(xué)在擔(dān)任SP前對(duì)所擔(dān)任的疾病過(guò)程的教科書(shū)進(jìn)行了系統(tǒng)復(fù)習(xí)，并且翻閱了2本以上更為專(zhuān)業(yè)的書(shū)籍。同時(shí)自主復(fù)習(xí)《診斷學(xué)》等相關(guān)書(shū)籍，對(duì)檢查手法，臨床體征反復(fù)復(fù)習(xí)。加深了對(duì)臨床知識(shí)的理解。

1.2 擔(dān)任SP的過(guò)程是實(shí)習(xí)生對(duì)臨床知識(shí)的活化和融合的過(guò)程

通過(guò)擔(dān)任SP工作，實(shí)習(xí)生加深了對(duì)臨床理論知識(shí)的理解 提高了疾病認(rèn)識(shí)，將書(shū)本知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合。現(xiàn)代最為重要的教育理論之一的建構(gòu)主義提倡符合情境化要求的教學(xué)策略，以某種類(lèi)型的個(gè)案研究或逼真的問(wèn)題情境創(chuàng)設(shè)一個(gè)環(huán)境，并且選擇出與當(dāng)前學(xué)習(xí)主題密切相關(guān)的問(wèn)題作為中心內(nèi)容，讓學(xué)生們自主學(xué)習(xí)、解決問(wèn)題，從而構(gòu)建知識(shí)[6] 。他們要將過(guò)去在書(shū)本上讀過(guò)的文字轉(zhuǎn)化為行動(dòng)和語(yǔ)言表演出來(lái)，這無(wú)疑是一個(gè)最好的將外界知識(shí)轉(zhuǎn)化為自身能力的過(guò)程。通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，所有的同學(xué)為了扮演好病人的角色，都到過(guò)到臨床上主動(dòng)接觸相關(guān)病人的過(guò)程。SP培訓(xùn)老師積極引導(dǎo)同學(xué)們的這種熱情，發(fā)揮教學(xué)醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)，安排典型病人供實(shí)習(xí)同學(xué)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史。請(qǐng)教病人的感受。“紙上得來(lái)終覺(jué)淺， 絕知此事要躬行”，怎樣將抽象的知識(shí)和病人的主訴結(jié)合起來(lái)；怎樣整理臨床采集的繁雜的信息，設(shè)計(jì)成合理的臺(tái)詞，動(dòng)作；怎樣體現(xiàn)出來(lái)病情和背后隱藏的知識(shí)點(diǎn)；都是同學(xué)要思考的東西，結(jié)合老師的指導(dǎo)。實(shí)習(xí)同學(xué)扮演病人的過(guò)程就是一次理解病人，理解病情的過(guò)程。是對(duì)臨床知識(shí)的活化和融合的過(guò)程。

1.3 擔(dān)任SP的過(guò)程是實(shí)習(xí)生向醫(yī)生職業(yè)角色的轉(zhuǎn)變的過(guò)程

由于需要同學(xué)們貼切表演出病人的言行，他們對(duì)病人體現(xiàn)出了熱忱的關(guān)心，主動(dòng)詢(xún)問(wèn)病人的病情，體會(huì)病人的痛苦，對(duì)臨床醫(yī)生往往忽略的的病人的心理過(guò)程也是詢(xún)問(wèn)仔細(xì)。很多病人對(duì)這這群熱情的同學(xué)講出了心里話。甚至家里人對(duì)這次看病的看法，家庭矛盾，就診的顧慮都有所反應(yīng)。同學(xué)們掌握的情況出乎了老師的意料，也引起了我們的反思：現(xiàn)代醫(yī)療工作的繁忙和過(guò)度程序化，使得我們這群“老醫(yī)生”對(duì)病人的內(nèi)心感受“程序化的忽視”了。這群初入醫(yī)療工作的實(shí)習(xí)同學(xué)的熱情和耐心反而是給我們這些帶教老師上了一課。怎樣保持這種對(duì)病人的熱情是我們老師和學(xué)生都要思考的問(wèn)題。隨著SP培訓(xùn)的過(guò)程，同學(xué)們不僅僅是加深了對(duì)書(shū)本上疾病的認(rèn)識(shí)，更加深了對(duì)“病人”這倆個(gè)字的理解。由于從病人的角度思考過(guò)疾病，這些同學(xué)在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中的問(wèn)診更加能抓住關(guān)鍵點(diǎn)，問(wèn)診也更加老練和沉穩(wěn)。在臨床出科考試中，這些擔(dān)任過(guò)SP的同學(xué)問(wèn)診的考試過(guò)程普遍由于其他同學(xué)。

2 實(shí)習(xí)生擔(dān)任SP對(duì)專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)促進(jìn)作用需要進(jìn)一步改進(jìn)之處

2.1 擔(dān)任SP的過(guò)程，往往需要SP多次重復(fù)單一過(guò)程，容易產(chǎn)生疲倦心理

在開(kāi)始擔(dān)任SP的時(shí)候，同學(xué)們都是充滿(mǎn)了熱情，訓(xùn)練出來(lái)的第一批SP也是獲得滿(mǎn)意的效果。SP的標(biāo)準(zhǔn)化，專(zhuān)業(yè)化程度都很高，在臨床教學(xué)考核過(guò)程中起到了很大的作用。由于SP的訓(xùn)練的過(guò)程比較繁復(fù)，所以對(duì)于辛苦訓(xùn)練出來(lái)的一批SP我們老師也是不可避免的要多次使用，這樣就占用了同學(xué)們很多的時(shí)間。在我們的問(wèn)卷調(diào)查部分中關(guān)于持續(xù)性的幾個(gè)問(wèn)題中，多數(shù)同學(xué)對(duì)于報(bào)酬方面幾乎沒(méi)有什么要求，由于對(duì)學(xué)習(xí)的幫助作用，他們對(duì)于志愿者無(wú)報(bào)酬這種形式完全贊成。但是普遍反映的問(wèn)題主要是：1 對(duì)于重復(fù)擔(dān)任同一角色，產(chǎn)生疲倦心理。 2 多次重復(fù)后，感覺(jué)對(duì)學(xué)習(xí)的作用下降。相對(duì)于社會(huì)職業(yè)化的SP，實(shí)習(xí)生主要是出于服從心理和幫助學(xué)業(yè)的角度出，并不看重經(jīng)濟(jì)因素。因此要想保持住同學(xué)們的熱情，就需要?jiǎng)?chuàng)造條件，出臺(tái)措施來(lái)提高他們的積極性，使他們更加清楚的認(rèn)識(shí)到擔(dān)任SP的促進(jìn)學(xué)習(xí)的作用。這也是我們的點(diǎn)調(diào)查研究的初衷。

2.2 擔(dān)任SP的過(guò)程，往往是個(gè)人學(xué)習(xí)行為。需要提高整體班次的學(xué)習(xí)效果

由于擔(dān)任SP的過(guò)程更多是同學(xué)個(gè)人學(xué)習(xí)行為，教育的最終目的是要帶動(dòng)整體的教學(xué)效果，因此怎樣將SP模式促進(jìn)實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)的作用最大化，擴(kuò)大化是要考慮的問(wèn)題。因?yàn)樗械耐瑢W(xué)都擔(dān)任SP是不可能的，怎樣以一個(gè)SP為點(diǎn)，帶動(dòng)周?chē)巳旱膶W(xué)習(xí)熱情是一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。面對(duì)這種情況，我們老師采用了幾個(gè)措施，收到了良好效果，首先是小組化，群體化。一個(gè)SP設(shè)計(jì)成一個(gè)情景，除了主要的擔(dān)任病人的同學(xué)，還設(shè)計(jì)了患者家屬，護(hù)送醫(yī)生等角色。這樣一方面更接近臨床現(xiàn)實(shí)情景，另一方面，參與的輔助角色增多，調(diào)動(dòng)了更多人的積極性。二是采取小組評(píng)比的辦法將所有的學(xué)生劃分為10人左右的小組，一個(gè)小組負(fù)責(zé)一個(gè)SP場(chǎng)景，及時(shí)參與表演-僅僅是1-2個(gè)人，但是所有小組成員都參與SP的設(shè)計(jì)和組織。優(yōu)勝小組在臨床出科考核考試中加分。這樣“一榮俱榮”的設(shè)計(jì)使得SP對(duì)于學(xué)習(xí)的調(diào)動(dòng)作用最大化。

3 結(jié)語(yǔ)

實(shí)習(xí)生擔(dān)任SP的工作，調(diào)動(dòng)了他們的學(xué)習(xí)積極性，有利于他們加深和提高臨床理論，促進(jìn)了臨床知識(shí)的活化和融合，加速了他們由學(xué)生向醫(yī)生職業(yè)角色的轉(zhuǎn)變。但是需要通過(guò)教育引導(dǎo)來(lái)保持這種熱情并通過(guò)小組參與等措施使擔(dān)任SP對(duì)學(xué)習(xí)的促進(jìn)作用擴(kuò)大化。

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