高脂血癥的藥物治療

血脂過高，脂質(zhì)代謝紊亂，侵犯主動脈和中等動脈（腦、冠狀動脈、腎動脈等），膽固醇及其他脂類在動脈內(nèi)膜沉著，繼而內(nèi)膜纖維結(jié)締組織增生，并局限性增厚，形成斑塊，其后形成粥樣物，最后由于鈣鹽沉著及血栓形成而致血管管腔梗塞。

高脂血癥的分類

高脂血癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型。原發(fā)性高脂血癥與先天性和遺傳有關(guān)，或者由于環(huán)境因素（飲食、營養(yǎng)、藥物）所致。繼發(fā)性高脂血癥繼發(fā)于代謝紊亂性疾病（糖尿病、甲狀腺功能低下、肥胖、肝腎疾病）。

血脂由膽固醇（CH）、甘油三酯（TG）、磷脂（PL）、游離脂肪酸（FC）四部分組成。其中，膽固醇（CH）包括膽固醇酯和游離膽固醇，二者之和為總膽固醇（TC）。血脂與載脂蛋白組成脂蛋白，包括乳糜微粒（CM），極低密度脂蛋白（VLDL—ch），低密度脂蛋白（LDL—ch），中密度脂蛋白（IDL—ch）和高密度脂蛋白（HDL—ch）。高密度脂蛋白運載周圍組織中的膽固醇，再轉(zhuǎn)化為膽汁酸或直接通過膽汁從腸道排出。

按血漿中各種脂蛋白增高的情況，世界衛(wèi)生組織將高脂血癥一般分為5型6類：Ⅰ型、Ⅱ型（包括Ⅱa和Ⅱb），Ⅲ型、Ⅳ型和Ⅴ型。《中國成人血脂異常防治指南（2007年版）》從實用角度出發(fā)，將血脂異常進行簡易分型：①高膽固醇；②高甘油三酯；③膽固醇和甘油三酯都高；④高密度脂蛋白低。

各種脂類水平的臨床意義，見表1。

高脂血癥的臨床表現(xiàn)包括兩個方面：①脂質(zhì)在真皮內(nèi)沉積所引起的黃色瘤；②脂質(zhì)在血管內(nèi)皮沉積所引起的動脈硬化。但由于黃色瘤發(fā)生率并不高；在血管內(nèi)皮沉積所導(dǎo)致冠心病和周圍血管病變需要較長時間才能觀察出來，因此，臨床表現(xiàn)常無任何癥狀和體征。通常會在體檢行血脂檢查時發(fā)現(xiàn)血脂高于同性別正常值；高密度脂蛋白低于同性別正常值；高脂血癥的患者多伴有脂肪肝和肥胖，可出現(xiàn)角膜弓和脂血癥眼底改變，可并發(fā)高血壓、糖尿病、動脈硬化等。

高脂血癥的非藥物治療

飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎(chǔ)措施。無論是否進行藥物調(diào)脂治療都必須堅持控制飲食和改善生活方式。①減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入，少吃動物脂肪、肥肉，多吃蔬菜、水果、谷物，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)和碳水化合物的比例。②減輕體重，堅持有規(guī)律的體力勞動和運動，增加肝臟內(nèi)的脂肪的分解和消耗。③針對性控制誘發(fā)心血管事件的危險因素，減少飲酒或戒烈酒，控制攝鹽和降低血壓，戒煙。

高脂血癥的藥物治療

調(diào)節(jié)血脂藥的治療原則：首先采用飲食療法，膳食控制；其次消除惡化因素（吸煙、飲酒、肥胖）；最后考慮藥物治療：（傾向聯(lián)合用藥、長期用藥）。

常用血脂調(diào)節(jié)藥的種類：①羥甲基戊二酰輔酶A（HMG—CoA）還原酶抑制劑：辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀等。主要不良反應(yīng)：腹瀉、便秘、腹痛、橫紋肌溶解。②貝丁酸類：吉非貝齊、苯扎貝特、非諾貝、氯貝丁酯。③煙酸類：煙酸、阿昔莫司。④膽酸螯合劑：考來烯胺、考來替泊。⑤膽固醇吸收抑制劑：依折麥布、依替米貝。⑥其他：普羅布考、泛硫乙胺、益多酯。

血脂調(diào)節(jié)藥的選用與聯(lián)合作用：血脂調(diào)節(jié)藥的選用參考，見表2。

血脂調(diào)節(jié)藥的聯(lián)合作用：提倡2～3種作用機制不同的藥物聯(lián)合并用，使各藥的劑量減少，降脂的幅度增大。混合性高脂血癥—可選他汀類+非諾貝特，或貝丁酸類+血脂康；高膽固醇血癥—膽酸螯合劑+依折麥布；低HDL—ch血癥—他汀類+煙酸；嚴(yán)重高三酰甘油血癥—非諾貝特+ω—3脂肪酸；嚴(yán)重混合高脂血癥—膽酸螯合劑+煙酸。

調(diào)節(jié)血脂藥的合理應(yīng)用與藥學(xué)監(jiān)護：⑴定期檢查血脂和安全指標(biāo)：①單獨應(yīng)用他汀類，貝丁酸類藥物應(yīng)警惕疾病的發(fā)生：包括肌痛（腰肩、胸背、乳房肌肉）肌炎和橫紋肌溶解。②他汀類和貝丁酸類合用可能會增加發(fā)生肌病的危險，必須合用時應(yīng)采用中等劑量合用，早晨晚上交替服用或隔日交替服用；③應(yīng)用時必須監(jiān)測肝毒性（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶ALT、天冬門氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶AST）和肌肉毒性（堿性磷酸酶AP、肌酸激酶CPK、肌紅蛋白Mb）。④肌痛、肌無力/CPK高于正常上限10倍以上，ALT、AST和Mb高于正常上限3倍以上/赤褐色尿—應(yīng)考慮為肌病，須即停止藥物治療，并對異常指標(biāo)跟蹤觀察。⑵聯(lián)合用藥時宜慎重：①以中等劑量他汀類和貝丁酸類聯(lián)合應(yīng)用，肌病的

[CSX]

表1 各類脂類血漿水平的臨床意義（mmol/L）

脂類名稱理論水平臨界水平需藥物治療水平治療低限目標(biāo)

TC<5.175.20～5.72>5.72<5.72

LDL<3.613.12～3.64>3.64<3.64

TG0.57～1.691.70～2.26>2.26<2.26

HDL>1.04<1.04>1.04

[BG）F][CSX%0，0，0，40][FK）]

[CSX]

表2 血脂調(diào)節(jié)藥的選用參考

分型首選藥次選藥也可考慮的藥

高TC血癥他汀類膽酸鰲合劑煙酸或貝丁酸類

高TG血癥貝丁酸類煙酸多烯脂肪酸類（魚油）

混和型血脂異常

以高TC為主他汀類煙酸貝丁酸類

以高TG為主貝丁酸類煙酸

TC和TG均衡升高貝丁酸類+膽酸鰲合劑他汀類阿托伐他汀

低HDL—ch血癥貝丁酸類、阿昔莫司他汀類多烯脂肪酸類

防止脂質(zhì)浸潤沉積吡卡酯、注硫乙胺[BG）F][CSX%0，0，0，40][FK）]