我院臨床藥師參與抗感染治療的實踐與體會

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摘 要 目的：介紹臨床藥師參與臨床抗感染治療的體會。方法：總結臨床藥師參與抗感染的治療實例，對抗感染藥物的治療經驗和藥學監護方法進行分析。結果：臨床藥師參與抗感染藥物治療的會診使許多感染性疾病得到有效治療，避免了不合理抗菌藥物的使用。結論：臨床藥師參與抗感染藥物的治療，減少了藥源性疾病和不良反應的發生，也為患者減輕了經濟負擔。

關鍵詞 臨床藥師 抗感染治療 實踐與體會

doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.29.009

隨著抗感染藥物的品種日益增多，臨床不合理應用抗菌藥物增加了細菌耐藥性及不良反應的發生率，誘導細菌耐率株不斷產生，藥物不良反應（ADR）增加，甚至發生二重感染¹，多種抗感染藥物治療得不到有效控制。臨床藥師適時的參與，為臨床醫師提供可行的用藥方案，共同為患者服務，提高臨床藥師的治療水平。總結與分析了臨床藥師參與抗感染藥物治療的會診及藥學監護的實踐經驗。報告如下。

病歷資料

例1：患者，女，34歲，1個月前行右側“經皮腎鏡取石術”，術后腎內有結石殘留。出院后明顯腰腹部疼痛不適，伴發熱，曾發熱至39.2℃，伴寒戰。間歇性血尿，臨床診斷為腎結石，入院前用藥：頭孢唑啉、左氧氟沙星、苯唑西林、頭孢曲松等。

臨床藥師建議：①停用其他抗菌藥物，靜脈注射萬古霉素0.5g，2次/日進行治療；②復查尿常規，監測腎功；③由于長期使用抗菌藥物，出現腹脹，菌群失調，服用微生態制劑。

患者用藥：第3天尿培養示霉菌，建議加用氟康唑，首日0.4g，1次/日口服，以后0.2g，1次/日口服。第4天體溫39℃。建議停用氟康唑。第5天超聲示結石下移至輸尿管；腎皮質膿腫（約直徑約6cm），行穿刺引流，引流液發臭，建議使用替硝唑、兩性霉素B。第7天患者仍發熱，體溫最高39℃，發生在晚上2：00及下午2：00。建議使用美羅培南或亞胺培南，兩性霉素B用量50mg。第9天患者體溫基本正常，精神可，建議兩性霉素B減量至37.5mg，口服替硝唑片。

分析：患者病程較長，先后使用多種抗菌藥物，細菌已產生耐藥，經驗診斷為MRSA感染，給予萬古霉素。中段尿細菌培養兩次檢出白色念珠菌，對氟胞嘧啶、兩性霉素、制霉菌素敏感。對氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑耐藥，停用氟康唑。兩性霉素B從小劑量給藥，視耐受情況逐漸增加劑量（每天增加30%～50%）。監測肝腎功能，監測血鉀，注意監測發熱、寒戰、紅人綜合征等不良反應，必要時使用激素。膿液革蘭染色為革蘭陰性短桿菌，培養2天無細菌生長，建議使用美羅培南或亞胺培南，兩性霉素B使用至總量5mg/kg可停藥，定期監測肝腎功能及血鉀。

例2：患者，女，42歲，心臟搭橋術后預防感染應用頭孢哌酮/舒巴坦鈉，術后2天咳嗽，咳痰呈泡沫狀，可自行咳出，術后第3天體溫基本正常，近2天已正常。白細胞、中性粒細胞一直高，第5天查血常規WBC 23.26×109/L，NE 78.34%。

臨床藥師建議：患者體溫正常，全身無皮疹，無水腫，精神可，呼吸音清，無啰音、無實變音，大小便正常。。建議：①停用所有抗菌藥物；②查C反應蛋白、血沉，復查血常規。密觀病情。

患者用藥：第6天停用所有抗菌藥物。第7天查CRP 82及ESR 109高于正常，復查血常規WBC 18.56，較前日有所下降，但體溫正常，密切觀察血常規，必要時給予抗菌藥物治療。第11天復查血常規WBC 17.32，較前下降。第14天復查血常規WBC 11.23，明顯下降。第17天血常規正常。第18天治愈出院。

分析：臨床醫生希望使用萬古霉素，實驗室檢查除WBC及NE外均基本正常，不需使用抗菌藥物，停用所有抗菌藥物后血常規正常。提示圍手術期術后預防感染應及時停藥。

例3：患者，男，2歲，患者心臟瓣膜置換術后肺部感染，痰培養產酸克雷伯菌（ESBLs+），敏感：亞胺培南/西司他汀，哌拉西林/他唑巴坦。熱帶念珠菌（優勢菌）。目前用藥：亞胺培南/西司他汀+阿米卡星。兩性霉素B氣管內滴入。

臨床藥師建議：①為避免抗生素相關不良反應，建議停用阿米卡星，使用相對窄譜抗生素哌拉西林/他唑巴坦。②建議使用制霉菌素，不建議使用抗真菌藥。

患者用藥：第8天深靜脈導管培養熱帶念珠菌，兩性霉素B、氟胞嘧啶敏感。目前用藥：頭孢唑啉+氨曲南。診斷：念珠菌血癥。建議停用抗細菌藥物，使用兩性霉素B治療。第14天隨訪：目前仍發熱，體溫最高達39℃。第15天隨訪，體溫正常，有痰不易咳出，用藥后未出現寒戰、低血鉀等不良反應。建議調整兩性霉素B劑量至0.15mg，1次/日。第20天隨訪：目前兩性霉素B用量0.1mg，2次/日，聯合氟胞嘧啶，建議繼續使用兩性霉素B。

分析：患者為幼兒，感染不是特別嚴重，不需要聯合使用阿米卡星，以避免其耳腎毒性對患者造成損害。痰中培養念珠菌，臨床意義不太大，如患者有鵝口瘡等真菌感染征象，可使用抗真菌藥。藥學監護要點：兩性霉素B輸液速度宜慢，注意寒戰，監測血鉀。兩性霉素B小劑量開始（0.1mg，1次/日），根據耐受情況逐步增加劑量。

例4：患者，男，66歲，以發現左小腿潰瘍遷延不愈3個月入院。3個月前患者發現左小腿外側有一癤腫、有破潰、流膿，瘡瘍靈外用，面積逐漸擴大。曾用眾生丸、甘草片，褥瘡清除術。T 36.5℃，P 80次/分，R 170次/分，BP 190/114mmHg。

臨床藥師建議：①外科對癥處理。②停用頭孢唑啉及替硝唑。如經濟情況允許，厄他培南1g，1次/日靜滴。如經濟情況不允許，米諾環素0.1g，2次/日口服，首次加倍。

患者用藥：患者腦梗后遺癥，運動性失語，左小腿外側大面積潰瘍，其余皮膚

無異常。血、尿、便常規無異常，肝腎功能無異常，無糖尿病史，血糖正常。近年來多處皮膚常出現癤腫或潰瘍。米諾環素0.1g，2次/日口服。

分析：分泌物培養大腸埃希菌（E colil）革蘭陰性桿菌[eco]，產ESBLs株，頭孢哌酮/舒巴坦=32/16中介，哌拉西林/他唑巴坦<16/4敏感，亞胺培南≤1敏感，美滿霉素≤4敏感。對哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美滿霉素敏感。根據細菌培養與藥敏結果優化抗感染治療方案，除了要嚴格掌握抗菌藥物的應用指征，還必須重視取感染相關標本，做病原菌培養及藥物敏感試驗²。使用米諾環素，價格低廉，可口服，減少輸液不良反應，減輕患者負擔。

討 論

臨床藥師深入臨床，參與危重患者的抗感染治療，耐藥菌引起的感染治療，抗感染藥物的聯合使用等，藥師通過參與藥物治療，感受到臨床實踐是藥師學習、提高實際能力的最佳途徑³。協助臨床醫師合理選藥，得到臨床醫師的尊重與積極配合，有效的促進了抗感染藥物的合理使用。

參考文獻

1 陸武，沈紅芬，列軍.抗菌藥物致腸道菌群失調的機制及防治[J].藥學服務與研究，2009，9（3）：222—224.

2 王飛，李毅，匡麗萍.我院臨床藥師參與臨床藥物治療典型病例分析[J].實用藥物與臨床，2009，12（1）：36—38.

3 潘俊.臨床藥師參與用藥點評實例和體會[J].實用藥物與臨床，2009，12（5）：346—347.