序貫機(jī)械通氣對(duì)心力衰竭的臨床應(yīng)用

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摘 要 目的：探討有創(chuàng)—無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣對(duì)充血性心力衰竭患者應(yīng)用的臨床意義。方法：20例重度充血性心力衰竭患者（治療組）在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，采用有創(chuàng)—無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療，即經(jīng)短期有創(chuàng)機(jī)械通氣后，接著繼續(xù)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，然后逐漸降低呼吸機(jī)條件至撤機(jī)；另選擇20例重度充血性心力衰竭患者（對(duì)照組）在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，一直采用有創(chuàng)機(jī)械通氣到撤機(jī)。觀察兩組治療后臨床征象、有創(chuàng)機(jī)械通氣的時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率及死亡率等情況。結(jié)果：治療組較對(duì)照組臨床指標(biāo)均明顯改善，但治療組有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間，總通氣時(shí)間，住院時(shí)間明顯減少，VAP發(fā)生率下降。結(jié)論：序貫機(jī)械通氣對(duì)心力衰竭患者有較好療效，能減少持續(xù)有創(chuàng)機(jī)械通氣的并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞 序貫機(jī)械通氣 心力衰竭 臨床應(yīng)用

doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.29.022

對(duì)充血性心力衰竭患者在強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等常規(guī)治療效果不佳的基礎(chǔ)上，進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣可以有效的降低心臟前后負(fù)荷改善心衰癥狀，并能有效引流分泌物。但能引起下呼吸道感染和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生而加重病情。因此，采用有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療充血性心力衰竭患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2009年2月～2011年1月收治重度充血性心力衰竭患者40例，男22例，女18例，平均年齡654±146歲，其中冠心病20例，高血壓心臟病6例，風(fēng)濕性心臟病2例，肺源性心臟病4例，擴(kuò)張性心肌病8例，所有患者心功能入院時(shí)達(dá)NYHA分級(jí)4級(jí)，無(wú)其他嚴(yán)重器官功能障礙并且符合有創(chuàng)機(jī)械通氣標(biāo)準(zhǔn)¹。

方法：患者入院時(shí)立即給予經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)機(jī)械通氣，并常規(guī)給予抗心力衰竭治療（吸氧、擴(kuò)血管、利尿、強(qiáng)心等）。采用西門子MAQUET，SERVO—s呼吸機(jī)。其模式為同步間歇指令通氣+壓力支持通氣（SIMV+PSV）或壓力支持通氣（PSV），隨著監(jiān)測(cè)的呼吸機(jī)參數(shù)與血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整通氣模式和參數(shù)。隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各組20例，其兩組臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。治療組患者經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣等相關(guān)治療后，患者病情好轉(zhuǎn)，達(dá)到有創(chuàng)—無(wú)創(chuàng)切換點(diǎn)時(shí)考慮脫機(jī)拔管改用面罩行無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（美國(guó)偉康V60無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)），模式為S/T或者CPAP。對(duì)照組繼續(xù)有創(chuàng)通氣，逐漸降低呼吸機(jī)支持條件，符合脫機(jī)拔管時(shí)給予撤機(jī)，撤機(jī)48小時(shí)內(nèi)無(wú)需重新插管通氣認(rèn)為撤機(jī)成功。

觀察指標(biāo)：觀察兩組患者治療前后臨床征象的變化，兩組患者撤機(jī)后主要臨床指標(biāo)的變化。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或X2檢驗(yàn)，P<005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者撤機(jī)后主要臨床指標(biāo)比較，見表1。

討 論

大部分心力衰竭患者經(jīng)過(guò)吸氧、擴(kuò)血管、利尿、鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心等治療后可迅速緩解癥狀，但一些重度患者常規(guī)治療及氧療難以糾正肺水腫導(dǎo)致的低氧血癥。故強(qiáng)調(diào)及早“主動(dòng)”應(yīng)用機(jī)械通氣，能改善氣體交換和左心功能。其機(jī)制：①M(fèi)V為正壓機(jī)械通氣以及呼氣末正壓作用，能增加肺泡內(nèi)壓和肺間質(zhì)靜水壓，有利于肺泡液和間質(zhì)壓流入肺血管，利于肺水腫的消除。②擴(kuò)張陷閉肺泡，總體減少肺血流，有利于改善V/Q，從而提高動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）。③降低呼吸肌做功和氧耗量。④降低左心的前后負(fù)荷，改善心肌順應(yīng)性及收縮力，總體是增加心排（CO）²。患者經(jīng)機(jī)械通氣后，其臨床癥狀和血?dú)夥治龆济黠@好轉(zhuǎn)。

長(zhǎng)期使用有創(chuàng)機(jī)械通氣容易發(fā)生下呼吸道感染和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP），長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣易引起呼吸肌肉萎縮，造成呼吸機(jī)依賴。有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣是指患者進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)，當(dāng)病情得到一定程度的緩解，尚未達(dá)到傳統(tǒng)的撤機(jī)拔管標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，給予早期撤機(jī)，繼之以無(wú)創(chuàng)正壓通氣，再逐步撤機(jī)。從而減少患者有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間，減少長(zhǎng)期有創(chuàng)機(jī)械通氣的并發(fā)癥又發(fā)揮了無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的繼續(xù)治療作用³。研究結(jié)果表明，序貫機(jī)械通氣能夠改善充血性心力衰竭患者的心肺功能。采用有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣方法的關(guān)鍵是掌握好切換指征。目前常用的切換點(diǎn)是“肺部感染控制窗（PIC窗）”即胸部X線顯示肺部感染影明顯吸收，呼吸力學(xué)指標(biāo)明顯改善，痰量減少。PIC窗的時(shí)間大約7天，但有創(chuàng)機(jī)械通氣>3天可顯著增加VAP發(fā)生的危險(xiǎn)，而且肺部感染控制窗主要針對(duì)COPD急性發(fā)作的患者。因此針對(duì)充血性心力衰竭的患者，切換點(diǎn)宜在臨床癥狀改善，表現(xiàn)在神志清，有較好咳嗽能力，不需插管保護(hù)，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，胸部X線示肺水腫陰影明顯好轉(zhuǎn)但尚未完全吸收時(shí)即拔除氣管插管，改為無(wú)創(chuàng)通氣⁴。本研究表明有創(chuàng)—無(wú)創(chuàng)序貫通氣與持續(xù)有創(chuàng)通氣組比較，總通氣時(shí)間、住院時(shí)間、有明顯縮短，VAP發(fā)生率下降，住院總費(fèi)用也相應(yīng)減少。

參考文獻(xiàn)

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