慢性病性貧血社區診治體會
2012-04-29 00:00:00蒲如信
中國社區醫師·醫學專業 2012年29期
關鍵詞 慢性病性貧血 社區診治
慢性病性貧血是繼發于其他系統疾病，如慢性感染、惡性腫瘤、肝臟病、慢性腎功能不全及內分泌異常等，直接或間接影響造血組織而導致的一組慢性貧血。該病以介導免疫或炎性反應的細胞因子（如腫瘤壞死因子、白細胞介素—1及干擾素等）產生增多為特征，顯現紅細胞壽命輕到中度縮短，鐵代謝紊亂，紅細胞生成素損害1。我們在社區門診診治及慢性病隨訪過程中，對此類貧血進行了歸納和總結。
資料與方法
瀝海鎮地處上虞西北部，是全國千強鎮、浙江省經濟、教育、體育強鎮、省科普示范鎮和紹興市中心鎮、衛生強鎮、生態鎮。區域面積57平方公里，人口618萬，下轄24個行政村居。衛生院現有社區責任醫師22名。年均門診人次12.8萬余例，規范管理慢性病4652例。
方法：自行設計表格，在社區門診診治及慢性病隨訪過程中，由社區責任醫師對慢性病性貧血病例進行統計。詳細記錄患者基本情況、原發病、實驗室檢查結果等信息。
結 果
2011年1～12月共診治和隨訪慢性病性貧血239例，年齡13～79歲。其中男93例，女146例，女性患者明顯多于男性。
慢性病性貧血239例患者中，慢性感染39例，婦科腫瘤（子宮肌瘤等）62例，惡性腫瘤25例，慢性肝病65例，慢性腎功能不全31例，甲狀腺功能減退等內分泌異常17例。
239例慢性病性貧血患者紅細胞（RBC）、血紅蛋白（HGB）、紅細胞比積（HCT）檢測情況，RBC<30×12/L者39例（1632%），301～325×12/L者83例（3473%），326～35×1012/L者117例（4895%）；HGB<90g/L者45例（1883%），91～100g/L者97例（4059%），101～110g/L者97例（4059%）；HCT<030者51例（2134%），030～033者131例（5481%），034～035者57例（2385%）。
討 論
慢性病性貧血的發病機制目前尚未十分清楚，認為是多因素、多機制的。其全過程均與細胞因子有關，包括紅細胞壽命縮短、對促紅細胞生成素的反應遲緩、紅細胞系集落生成受損以及網狀內皮系統貯存鐵動員障礙等。貧血原因是炎性細胞因子對紅細胞產生具有抑制作用。在這些細胞因子中，IL—6起關鍵性作用。IL—6使肝細胞分泌的鐵調控激素hepcidin產生增加，hepcidin阻止巨噬細胞和肝細胞釋放鐵，導致特征性的血清鐵降低，紅細胞生成需要的可利用鐵減少2。
慢性病性貧血的程度往往與原發病嚴重程度有關，一般為輕度至中度貧血。實驗室檢查包括血常規、骨髓檢查、鐵染色、鐵代謝測定、紅細胞生成素測定等，其中前四項較重要，但不能明確病因。其診斷要點為：①臨床表現：除原發病的臨床表現外，主要表現為貧血，也可先有貧血后發現原發病。貧血多發生在原發病持續1～2個月以上。常伴有慢性感染、炎癥或腫瘤的相應癥狀；②血常規示正細胞正色素性貧血或小細胞低色素性貧血；③鐵染色見細胞內鐵減少，細胞外鐵增加；④鐵代謝：血清鐵和總鐵結合力均低于正常，轉鐵蛋白飽和度正常或稍低，血清鐵蛋白水平高于正常3；⑤紅細胞游離原卟啉增多等。該病要注意與缺鐵性貧血、骨髓病性貧血等進行鑒別。
治療上，首先確定原發病。針對不同的病因進行治療，隨著原發病的緩解，貧血多可被糾正。若伴有葉酸或維生素B12及鐵劑缺乏，應給予有效補充。單純貧血患者，注意觀察是否存在貧血性心臟病、心力衰竭的表現；伴有全血細胞減少者，同時應注意防止感染及嚴重的出血，減少活動，禁止劇烈活動。對經過檢查不能明確診斷，或已明確診斷但無條件進行進一步處理時可轉院。對貧血嚴重伴心功能不全者或血小板嚴重減少者，轉運途中要平穩運行，必要時給予吸氧。
腎病性貧血患者可用紅細胞生成素（EPO）治療，效果顯著，療效與劑量及用藥時間相關。不良反應主要為血壓升高，起始劑量可按每次100U/kg，3次/周，療程不短于8周。治療期間應根據療效及不良反應及時調整劑量，密切觀察血壓并予以相應處理。由于老年人易發生缺鐵，應及時防治鐵缺乏，以保證療效。有報道表明EPO尚具有免疫調節功能，能提高患者IgG、IgA。EPO治療后的患者，生活質量改善，上呼吸道感染發生率降低4，5。
慢性病性貧血因用藥療程長，因此一定要遵醫囑治療，定期、按時服藥，忌擅自停藥。如肺結核患者，急性肝炎患者，在治療期間不合理用藥，可使致病菌產生耐藥性，嚴重影響治療效果。若藥物治療的副作用較大，也勿輕易停藥，應及時請醫生診治和調整治療方案，以免延誤治療。由于長期用藥，患者體質虛弱，尤其要注意肝、腎功能，定期進行必要的檢查。
同時社區醫師應對患者進行健康教育宣傳和飲食指導。指導患者合理飲食，食物必須多樣化，食譜要廣，不要偏食，否則會因某種營養素的缺乏而引起貧血。而且要易于消化。飲食上要有規律、有節制，切忌暴飲暴食。多食用含鐵豐富的食物，如豬肝、豬血、瘦肉、奶制品、豆類、大米、面筋、龍眼肉、蘋果、發菜、胡蘿卜、菠菜、金針菜、蘿卜干、綠葉蔬菜等。忌食辛辣、生冷不易消化的食物。平時可配合滋補食療以補養身體。合理的膳食指導可以加快癥狀的改善和疾病的愈合。
參考文獻
1 付麗，劉文勵.慢性疾病性貧血的發病機制[J].臨床內科雜志，2002，19（6）：404—406.
2 孫雪峰，周道斌，趙永強.EPO對鐵調節蛋白Hepcidin表達影響的研究[J].中國實驗血液學雜志，2006，14（4）：778—782.
3 施鵬飛，錢申賢.血清轉鐵蛋白受體在缺鐵性貧血診斷中的臨床意義[J].浙江臨床醫學，2006，8（7）：688—688.
4 郭紅，姜春燕.促紅細胞生成素治療老年慢性病性貧血20例[J].中國臨床保健雜志，2010，13（3）：309—310.5 劉厚慶.腎性貧血的治療[J].基層醫學論壇，2006，10（4）：361—362.
