急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒24例救治體會(huì)

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摘 要 目的：探討急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）綜合救治措施及進(jìn)展。方法：回顧性分析24例急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的臨床資料。結(jié)果：24例中毒患者中，輕、中度患者全部治愈；重度患者死亡1例，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院1例；搶救成功率9167%。結(jié)論：徹底清除毒物、反復(fù)洗胃與持續(xù)引流、早期重復(fù)應(yīng)用抗膽堿能藥與復(fù)能劑是救治AOPP關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞 有機(jī)磷農(nóng)藥 中毒 急救

doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.29.045

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）是基層社區(qū)醫(yī)院常見危重急癥，對(duì)社區(qū)醫(yī)生而言，認(rèn)識(shí)和處理本病尤為重要。1999年10月～2012年6月收治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者24例，現(xiàn)將治療體會(huì)，報(bào)告如下。

資料與方法

本組患者24例，男7例，女17例，年齡7～68歲，中毒至就診時(shí)間5分鐘至3小時(shí)，中毒方式：口服18例、使用中毒4例、不明原因的2例。農(nóng)藥種類：樂果、甲胺磷、氧化樂果、敵百蟲、敵敵畏。中毒程度：輕度8例，中度14例，重度2例。

臨床癥狀：惡心、嘔吐、頭暈、流涎、多汗、大小便失禁、呼氣蒜臭味、瞳孔縮小、肌顫、心率減慢、意識(shí)障礙等。急性中毒診斷分級(jí)：①輕度中毒：僅有M樣癥狀，ChE活力50%～70%；②中度中毒：M樣癥狀加重，出現(xiàn)N樣癥狀，ChE活力30%～50%；③重度中毒：具有M、N樣癥狀，并伴有肺水腫、抽搐、昏迷，呼吸麻痹和腦水腫，ChE活力30%以下¹。

治療方法：根據(jù)提供明確的病史、臨床表現(xiàn)、CHE測定等均診斷明確，入院后立即終止毒物繼續(xù)吸收（清洗頭發(fā)、皮膚，祛除污染衣物，洗胃，導(dǎo)瀉）、即時(shí)應(yīng)用特效解毒劑（阿托品+碘解磷定+解磷注射液、阿托品+氯磷定）、輸新鮮血、短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、防治相關(guān)并發(fā)癥保護(hù)臟器功能、對(duì)癥支持治療（包括呼吸支持與循環(huán)支持）。

結(jié) 果

24例AOPP患者，有1例因服藥量過大（超過200ml）至醫(yī)院就診時(shí)間晚（3小時(shí)）而死亡，1例因服藥量大（超過200ml）病情危重阿托品用量大（20分鐘阿托品用量超過200mg）患者家屬要求轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，經(jīng)阿托品+氯磷定+輸血放血、聯(lián)合血液灌流而治愈。所有病例未發(fā)生中間綜合征、呼吸衰竭或多功能臟器衰竭，治療過程中有1例阿托品中毒發(fā)生精神癥狀，阿托品酌情減量，2天后癥狀消失，2例發(fā)生遲發(fā)型末梢神經(jīng)炎留有下肢乏力、輕度步伐異常。

討 論

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的主要機(jī)理是抑制膽堿酯酶的活性。有機(jī)磷與膽堿酯酶結(jié)合，形成磷酰化膽堿酯酶，使膽堿酯酶失去催化乙酰膽堿水解作用，致乙酰膽堿大量蓄積而出現(xiàn)一系列中毒癥狀和體征。AOPP常因呼吸衰竭、中間綜合征、肺水腫、就診延遲、反跳、吸入性肺炎、休克、腦水腫、醫(yī)源性因素而致死²，故臨床必需搶救及時(shí)、措施得當(dāng)。

徹底清除毒物是搶救首要的措施。避免皮膚吸收，用清水徹底清洗皮膚頭發(fā)，更換衣服。減少胃腸吸收，堅(jiān)持反復(fù)洗胃、持續(xù)引流的觀點(diǎn)。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后，毒物經(jīng)腸肝循環(huán)又可重新分泌入胃，即存在胃—血—胃循環(huán)。故主張不論服毒時(shí)間長短，均要洗胃留置胃管。臨床資料報(bào)道，在第1次徹底洗胃基礎(chǔ)上，留置胃管持續(xù)胃腸引流及每4～6小時(shí)1000～2000生理鹽水洗胃，對(duì)提高治愈率、減少IMS（中間綜合征）有益³。導(dǎo)瀉可以減少腸道吸收。

盡早應(yīng)用抗膽堿能藥物是搶救成功的關(guān)鍵。抗膽堿能藥物根據(jù)膽堿受體作用的不同可分為M膽堿受體阻斷藥和N膽堿受體阻斷藥；M膽堿受體阻斷藥如阿托品和654—2，N膽堿受體阻斷藥如東莨菪堿，苯扎托品，M、N膽堿受體阻斷藥如鹽酸戊乙奎醚（長托寧）。基層社區(qū)醫(yī)院阿托品應(yīng)用比較普遍，故阿托品化即是搶救成功的關(guān)鍵。阿托品化指征：瞳孔散大、皮膚干燥、口干、肺部濕啰音消失、心率增快（90～100次/分）。6小時(shí)內(nèi)達(dá)阿托品化者，病死率明顯降低，搶救成功率增加。注意點(diǎn)：①超大劑量阿托品用藥可使患者越過阿托品中毒興奮期，直接進(jìn)入抑制期，不出現(xiàn)阿托品化現(xiàn)象，甚至致患者死亡；②長時(shí)間大劑量應(yīng)用阿托品使M受體數(shù)上調(diào)，產(chǎn)生阿托品依賴，停藥困難；③短時(shí)間大劑量低劑型（05mg/2ml）的阿托品使用可導(dǎo)致溶血、肺水腫、腦水腫；④達(dá)阿托品化后，應(yīng)維持阿托品化1～2周或更長，或監(jiān)測膽堿酯酶活力達(dá)50%～60%以上才能停藥，原則是劑量先大后小，間隔時(shí)間先短后長，停藥寧慢勿快。而長托寧為具有選擇作用的抗膽堿藥，主要對(duì)M1、M3、M4受體作用，對(duì)心率影響小，不良反應(yīng)較阿托品低，具有全面抗M樣癥狀，N樣癥狀，中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀及預(yù)防中間綜合征作用⁴，值得推廣。

早期復(fù)能劑的使用，使磷酰化膽堿酯酶復(fù)活，可減少抗膽堿能藥物用量。注意點(diǎn)：①搶在“時(shí)間窗”內(nèi)給藥（48小時(shí)），2小時(shí)內(nèi)為給藥的“黃金時(shí)間”。②治療過程中存在磷酰化AChE的重新活化和AChE重新磷酰化的動(dòng)態(tài)變化，故復(fù)能劑維持時(shí)間應(yīng)保證血CHE活力穩(wěn)定恢復(fù)>50%，不應(yīng)強(qiáng)調(diào)中毒3天后酶老化不易復(fù)活的觀點(diǎn)⁵。③復(fù)能劑半衰期1～15小時(shí)，腎臟排泄很快，故要根據(jù)病情重復(fù)給藥以保持體內(nèi)藥效。目前普遍推薦使用氯磷定，劑量過大要警惕不良反應(yīng)，如頭暈、嘔吐、心肌損害、心衰、呼吸抑制、癲癇⁶。臨床常見用法：重度AOPP，氯磷定20/小時(shí)×2次，而后10/小時(shí)×4次，再后10/3～4小時(shí)維持至CHE恢復(fù)50%以上停藥觀察。雙復(fù)磷易透過血腦屏障，并有阿托品樣作用，但其不良反應(yīng)較多，如劑量過大，尚可引起室性早搏、傳導(dǎo)阻滯、室顫等，偶有中毒性肝炎及癔病發(fā)作，不值得臨床推廣。

注意監(jiān)別中間綜合征和反跳 中間綜合征（IMS）亦稱為遲發(fā)性呼吸衰竭，一般發(fā)生于病程之2～5天，即急性膽堿能危象和遲發(fā)性周圍神經(jīng)病之間，主要表現(xiàn)：頸屈肌無力和顱神經(jīng)麻痹癥狀如睜眼費(fèi)力、復(fù)視、眼球活動(dòng)受限、張口困難、聲音