經尿道輸尿管鏡下氣壓彈道碎石取石術37例報告
2012-04-29 00:00:00魏淑英張輝
中國社區醫師·醫學專業 2012年29期
摘 要 目的：探討經輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石的療效。方法：經輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石37例，輸尿管上段結石7例，中段結石10例，下段結石20例。結果：37例輸尿管結石粉碎34例，上段輸尿管結石1例彈回腎內，放置雙J管后再行體外碎石治療。上段輸尿管結石2例因輸尿管鏡無法到達結石處而改行經皮腎鏡碎石取石手術，無輸尿管黏膜剝脫、撕裂、嚴重出血等嚴重并發癥。結論：經輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石安全、有效、損傷小，對于中下段結石是首選的治療方法。
關鍵詞 輸尿管鏡 輸尿管結石 碎石術
doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.29.058
2009年8月～2011年10月應用輸尿管鏡結合氣壓彈道碎石機治療各類輸尿管結石患者37例，取得了滿意的療效。現報告如下。
資料與方法
一般資料：本組患者37例，男20例，女17例，年齡14～74歲，平均50.5歲，輸尿管上段結石7例，中下段30例，結石梗阻致腎功能不全3例，結石0.4cm×05cm～1.3cm×3.0cm，所有病例均經B超、KUB+IVP檢查確診，其中合并不同程度腎積水占97.6%，合并尿路感染占21.4%。
手術方法：手術采用德國生產8/98ChWolf輸尿管硬鏡；瑞士EMS公司生產的LITHOCLAST氣壓彈道碎石機，壓力調節至2個大氣壓；瑞士EMS公司生產灌注泵。麻醉成功后，患者取截石位，輸尿管結石患者于注水狀態下將輸尿管鏡經尿道置入膀胱，先找到患側輸尿管開口，將斑馬導絲插入輸尿管內，稍加壓沖洗擴張輸尿管開口，再沿導絲以“旋轉上挑法”將輸尿管鏡置入輸尿管內，繼沿導絲邊注水邊向上進鏡（注水以保持視野清晰即可）抵達結石部位，經輸尿管鏡工作通道置入氣壓彈道碎石器撞桿進行碎石，取石鉗取出較大的結石顆粒，留置雙“J”管及導尿管。成人及女性小兒下尿路結石患者可先經尿道留置12F或14F筋膜擴張器套鞘（Peel—away鞘），經套鞘置入輸尿管鏡，用套鞘固定結石后再行氣壓彈道碎石，碎石顆粒經套鞘沖出體外。男性小兒下尿路結石患者可先用14F筋膜擴張器在恥骨上行經皮膀胱微造瘺留置Peel—away鞘，經套鞘行輸尿管鏡氣壓彈道碎石，碎石顆粒經套鞘沖出體外。
結 果
本組37例患者，輸尿管結石粉碎34例，上段輸尿管結石1例彈回腎內，放置雙J管后再行體外碎石治療，上段輸尿管結石2例因輸尿管鏡無法到達結石處而改行經皮腎鏡碎石取石手術，無輸尿管黏膜剝脫、撕裂、嚴重出血等嚴重并發癥。
討 論
輸尿管鏡氣壓彈道碎石術是20世紀90年代發展起來的微創腔內泌尿外科技術，在很大程度上已取代了過去開放性手術取石，是通過生理通道，在輸尿管鏡直視下將結石擊碎取出的一種微創手術，具有對機體損傷小、康復時間短等特點。筆者認為手術成功的關鍵在于結石的位置、大小、在輸尿管內停留時間，順利進鏡和碎石時固定結石、防止結石移位。
麻醉選擇，根據患者的性別、年齡、結石大小、位置，對中下段結石的女性患者，在耐受力好的情況下，選用局部麻醉，簡便快捷，為患者減低了費用。對年齡較大、耐受力差的男性患者及結石位置相對較高、手術難度大、手術時間長的患者選擇連續硬膜外麻醉甚至可用全身麻醉。
在將輸尿管鏡置入輸尿管時，應先置入導絲。在灌注泵水壓擴張下，沿導絲引導采用“鞠躬式”進鏡法進鏡，可使進鏡高成功率大大提高。
為防止結石移位，進境后盡可能的降低水壓，遇輸尿管扭曲，可改變患者體位（頭低臀高位）或由助手推動患者腰部或行腎臟雙合診，使腎臟上移有利于進鏡。用套石籃將最上方的結石套取固定，或將碎石探桿將結石輕壓在輸尿管側壁上，防止結石上移，碎石時不加壓沖水，將結石碎成<2mm以下碎屑，稍大結石可用鉗夾取出至膀胱內。
術后尿流引流，輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術后，輸尿管口及黏膜均有不同程度的水腫、出血及損傷，有時可能因梗阻甚至繼發感染，影響腎功能。所以，筆者常規都留置D—J管必要時留置2條D—J管，術后1月左右拔出，無一例發生術后膿腎。
嚴重并發癥的預防，常見嚴重的并發癥為輸尿管穿孔、撕裂、假道形成等。筆者認為，并發癥的發生與術者操作不熟練，動作粗暴，強行擴張所致，若術中出現腰部隆起，術后腹脹，腰部有壓痛等癥狀時，考慮有尿外滲情況。并采取留置D—J管引流，并應用抗生素等保守治療多可治愈。
綜上所述，輸尿管鏡氣壓彈道碎石術具有微創、安全、療效確切、術后恢復快等優點，可作為輸尿管中下段結石的首選方法，值得在基層醫院推廣應用。
參考文獻
1 梅驊，陳凌武，高新.泌尿外科手術學[M].北京：人民衛生出版社，2008：760—762.
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