閉合復位經皮股骨近端鎖定鋼板內固定治療老年股骨轉子間骨折

股骨轉子間骨折是臨床常見的骨折，多見于老年人。隨著人口老齡化日益突出，老年人口比重逐漸上升，其發病率呈明顯上升趨勢¹。手術治療具有早期活動、功能恢復好、減少并發癥及提高術后生活質量等優點，因此早期復位和內固定已成為國內外治療老年股骨轉子間骨折的主要方法。2008年6月～2011年2月應用股骨近端鎖定鋼板治療老年股骨轉子間骨折患者85例，療效滿意，現報告如下。

資料與方法

本組患者85例，男27例，女58例；年齡58～93歲，平均75.3歲；左側40例，右側45例。致傷原因：摔傷78例，車撞傷7例，均為閉合性損傷。按AO標準分類：A1型36例，經轉子的簡單骨折（兩部分），內側骨皮質仍有良好的支撐，外側骨皮質保持完好；A2型32例，經轉子的粉碎骨折，內側和后方骨皮質在數個平面上破裂，但外側骨皮質保持完好；A3型17例，反轉子間骨折，外側骨皮質也有破裂。術前合并癥有：心腦血管疾病64例，糖尿病33例，呼吸系統感染性疾病17例，貧血23例，均請內科會診，積極對癥治療且綜合評估病情穩定后，盡早行內固定手術治療。

手術方法：采用連續硬膜外麻醉。患者取仰臥位，在骨科牽引床上先行骨折閉合復位。C型臂X線機透視確定骨折復位滿意后，選擇髖外側大轉子處縱行切口，長約4～5cm，暴露大轉子外側，然后選擇合適長度股骨近端鎖定鋼板，確保骨折遠端有3枚螺釘固定，將鋼板從近端切口自骨膜外肌下隧道插入，跨過骨折端至遠側骨干，使鋼板遠近兩端與股骨相符貼，C臂透視鋼板位置合適后，C臂透視下經近端鎖定孔向股骨頸打入3枚克氏針導針，先固定股骨頸內3枚鎖定釘，然后經皮打入遠端鎖定釘。部分閉合復位不滿意者，可適當擴大切口，復位滿意后，放置鎖定鋼板固定。正側位透視位置良好后，置負壓引流管。沖洗、關閉切口。

療效判斷標準²：①優：骨折愈合，髖部無疼痛，骨關節活動恢復到傷前狀況；②良：骨折愈合，髖部偶有疼痛，骨關節活動大部分恢復到傷前狀況；③可：骨折愈合，有輕度髖內翻，骨關節活動受限，有時疼痛；④差：骨折畸形愈合或未愈合，髖部疼痛，不能行走。

結 果

本組85例患者，手術時間50～80分鐘，平均63.6分鐘；術中出血80～200ml，平均150ml。所有患者傷口均Ⅰ期愈合，無感染。全部患者獲得門診或電話隨訪，隨訪時間6～24個月，平均11.7個月。術后10～13周達到臨床骨愈合，參照董紀元等評分法，優69例，良16例，差3例。2例髖內翻畸形愈合，可無疼跛形行走。1例骨不愈合，鋼板斷裂，再次手術PFN固定后愈合。

討 論

股骨轉子間骨折是老年人常見的骨折，與老年人骨質疏松密切相關。保守治療雖然骨折也能愈合，但是臥床時間長，加上老年人多合并較多內科疾病，容易發生墜積性肺炎、褥瘡、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓形成等并發癥，同時易導致髖內翻、下肢縮短、外旋等畸形愈合、延遲愈合等，骨折后生存率和生存質量明顯降低，死亡率較高。近年來隨著外科手術技術的提高和內固定材料的進步，早期復位內固定技術已成為治療老年人股骨轉子間骨折的首選方法³。

DHS曾被認為是股骨轉子間骨折內固定治療的“金標準”，但DHS的缺陷近年來在臨床實踐中逐漸地被發現。由于DHS力學設計特點，DHS適用于A1型和部分A2型骨折，不適用于A3型骨折；且由于主釘的拉力及應力切割作用，常會導致骨質疏松性或粉碎性骨折發生股骨頸短縮、髖內翻等并發癥⁴。對于粉碎嚴重骨折，DHS操作困難，往往會造成骨折的再移位，Gamma釘和PFN同樣因為骨折疏松性或大轉子部的粉碎骨折而導致股骨頸內的主釘切割失效，造成髖內翻畸形；且DHS、Gamma釘、PFN技術難度大，操作復雜，手術創傷大，手術時間長，不利于推廣。與以上技術相比，鎖定鋼板的優勢體現在：⑴手術創傷小：術前基本實現骨折閉合復位，采用小切口，縮短了手術時間，減少了術中出血；鋼板和骨皮質無需緊密接觸，不需廣泛剝離骨膜，降低了骨膜損傷，最大程度地減少對骨質血運的影響，有利于骨折的愈合；其內置外固定的設計理念，長跨度鋼板加稀疏螺釘的橋式固定方式，具有彈性固定結構，能使骨痂快速生長，不但起到了生物學鋼板的作用，又保證了骨折愈合所必須的生物環境。⑵良好的生物力學特性：①股骨近端解剖鋼板是依照股骨近端外側形狀、遵循BO原則設計的解剖型鋼板，使用前不需預彎，與骨貼附良好；在保證內固定強度的同時，其厚度不一致，分散了鋼板的應力，更符合人體生物力學要求，且具有分散和傳導應力的力學優勢。②鋼板近端入釘點成“品”字設置.形成多點三維固定，抗拉、抗壓及抗旋轉力強大，鋼板遠端各釘孔既可植入鎖釘，又保留了普通加壓孔，保留了普通鋼板的加壓作用；③釘板之間通過螺紋鎖定，骨折端的穩定依靠釘板間的成角穩定，其整體穩定結構相當于內固定支架，幾何整體穩定性強，可提供高強度穩定的內固定。⑶適用范圍廣：鎖定的多角度螺釘形成強大的抗拔出合力，可用于各種類型的股骨轉子間骨折，如骨質疏松性骨折、復雜的關節周圍骨折，特別是干骺端的粉碎性骨折，鋼板蛇形膨大的頭部能適當包容粉碎骨折的股骨粗隆，輔助拉力螺釘能使骨折得到良好復位固定。對于DHS不適用的主釘進釘部位有縱向劈裂骨折線的骨折均可使用。

總之，股骨近端鎖定鋼板具有獨特的生物力學特性和釘板成角穩定結構，操作簡單，創傷較小，穩定牢固，適用范圍廣，是治療老年股骨轉子間骨折的有效內固定方法。

參考文獻

1 劉奕，朱炯.DHS、PFN治療高齡股骨粗隆間骨折的比較分析[J].中國矯形外科雜志，2007，12：913—914.

2 董紀元，李國宏，胡永成，等.老年人股骨轉