鉤鋼板治療Tossy Ⅲ型肩鎖關節脫位32例分析
2012-04-29 00:00:00薛勇
中國社區醫師·醫學專業 2012年29期
2007年2月～2011年9月收治Tossy Ⅲ型肩鎖關節脫位患者32例，均行鎖骨鉤鋼板手術治療，均取得滿意效果。現報告如下。
資料與方法
本組患者32例，男23例，女3例；年齡25～79歲，平均52歲；受傷原因：跌傷11例，車禍21例。采用按照Tossy分類，損傷類型均為Tossy Ⅲ型肩鎖關節脫位。傷后至手術時間3小時～8天，平均3.2天。
手術方法：所有病例均采用頸叢神經阻滯麻醉。采用沙灘椅位，患肩下墊沙袋，頭偏向健側。常規消毒，鋪巾。手術切口自鎖骨遠端開始，止于肩峰。顯露鎖骨遠端，肩鎖關節及肩峰。清除血腫及肩鎖關節破碎軟骨組織后，將鉤鋼板插入肩峰下，解剖復位肩鎖關節，用3～4枚螺釘將鋼板固定于鎖骨上方。用1#艾西邦線修復縫合肩鎖、喙鎖韌帶。檢查固定可靠，肩關節被動活動良好，逐層縫合關閉切口。
術后功能鍛煉：術后常規抗生素預防感染3天，2周拆線。術后麻醉失效后即囑患者手指及腕關節屈伸活動，所有患者術后肩頸腕吊帶懸吊制動3～4周，拆線后逐步加強肩關節功能鍛煉。
評價方法：按照Karlsson肩關節功能評分標準，將治療結果分為：①優良：無痛，上肢肌力正常，肩關節活動自如，X線片檢查示肩鎖關節間隙≤4mm；②滿意：肩部無痛或微痛，上肢肌力≥4級，肩關節活動輕度受限，X線片檢查示肩鎖關節間隙≤7mm；③差：肩痛或夜間痛，上肢肌力≤3級，肩關節活動受限，X線片檢查示肩鎖關節間隙≥8mm。
結 果
所有病例均獲得隨訪。隨訪時間12～18個月，平均16個月。按照Karlsson肩關節功能評分標準，優良28例，滿意4例（2例出現肩峰下疼痛，活動時加劇，但鉤鋼板取出后癥狀消失），所有病例肩關節功能恢復良好。術后6周完全恢復工作生活能力。
討 論
肩鎖關節是由鎖骨遠端、肩峰內側和喙突上方三部分骨性結構組成。而肩鎖韌帶、喙肩韌帶和喙鎖韌帶（外側斜方韌帶和內側錐狀韌帶）連接上述三部分穩定結構。肩鎖關節包括靜態和動態穩定。靜態穩定由肩鎖韌帶、喙鎖韌帶和喙肩韌帶所組成。動態穩定由三角肌和斜方肌組成，其在肩胛帶的功能起重要作用。而肩鎖關節脫位會破壞其靜態穩定。肩鎖關節脫位根據Tossy分型分為3型：①Ⅰ型：X線片表現鎖骨輕度移位，提示肩鎖韌帶撕裂或部分斷裂。②Ⅱ型：X線片表現鎖骨外段直徑一半上翹突起超過肩峰。提示肩鎖韌帶斷裂和喙鎖韌帶牽拉傷。③Ⅲ型：X線片表現為鎖骨外端完全移位，喙突與鎖骨之間距離增大，提示肩鎖韌帶、喙鎖韌帶完全斷裂。
手術方式的選擇：Fukuda研究認為1，喙鎖韌帶可獨立對抗肩鎖關節75%的壓力。對于Tossy Ⅲ型脫位，由于喙鎖韌帶完全斷裂，失去維持肩鎖關節穩定的力量，所以一般保守治療不能獲得滿意效果。故宜采用手術方法。手術治療方法眾多，常采用的手術方式有克氏針、克氏針加張力帶鋼絲、鋼絲環扎、喙鎖螺釘固定等。術后發生內固定松動，脫出，斷裂導致骨折或脫位，再次移位屢見不鮮。另患者由于內固定不牢固，術后4～8周常需要加用輔助外固定來增加穩定性2，導致影響肩關節早期活動和功能恢復。
鉤鋼板優缺點：相比于其他手術固定方式，鎖骨鉤鋼板是利用杠桿原理，即鋼板鉤部插入肩峰下方成為力的作用點，體部用螺釘固定于鎖骨上，維持鎖骨外側復位固定，在鎖骨遠端或骨折兩端產生維持穩定的壓力，為斷裂的韌帶、破壞的肩鎖關節周圍組織的愈合提供穩定無張力的良好條件，提高愈合質量。另鉤板設計符合肩鎖關節微動的特點，使患者早期的關節活動可達到正常范圍，避免長時間固定造成關節的廢用。鎖骨鉤鋼板內固定治療優勢明顯，但也有缺點：費用相對高。由于鋼板鉤部放置于肩峰下，對肩峰組織下方軟組織（尤其是崗上肌腱）造成一定壓迫，導致少部分患者術后肩痛，外展部分受限（本組中有2例）。分析原因主要有：①手術復位未達到解剖復位。②鋼板塑形不精確。③鉤尖放置位置欠佳，鉤尖勾住肩峰下滑囊等軟組織。1年后取出鋼板后肩部疼痛消失，功能完全恢復。
手術操作注意事項：術中應有效清理關節面，特別是清除破碎關節軟骨，可減低并發癥發生率3。另還應重視喙鎖韌帶重建。生物力學研究提示喙鎖韌帶（錐狀韌帶和斜方韌帶）主要提供肩鎖關節上下方向穩定性4。因此術中盡可能恢復喙鎖韌帶解剖位置和方向。而術中肩鎖韌帶是否恢復重建，筆者認為肩鎖韌帶很難從組織分離出來，所以不能達到完全修補韌帶的效果。如果過分游離還會破壞韌帶結構。因此，術中可以不修補肩鎖韌帶。只要達到解剖復位，韌帶會自行瘢痕愈合。
術后重視早期康復鍛煉：肩關節早期功能鍛煉有力防止肌萎縮，減少肩袖瘢痕粘連，避免關節僵硬，促進關節功能恢復，提高手術療效，縮短治療時間。早期康復鍛煉是鎖骨鉤鋼板手術后早期功能鍛煉成敗的關鍵。如術后制動時間過長，患者因疼痛拒絕活動而導致關節創傷性關節炎的發生。術后次日起鼓勵患者進行被動功能鍛煉，3天后肩關節主動活動，尤其加強外展、上舉鍛煉。
采用鎖骨鉤鋼板固定Tossy Ⅲ型肩鎖關節脫位具有操作簡單，方便，固定可靠。術后無需輔助外固定，可早期功能鍛煉。康復時間短，減少創傷性關節炎的發生5，6。鎖骨鉤鋼板內固定治療Tossy Ⅲ型肩鎖關節脫位是最有效的手術方式。
