剖宮產(chǎn)術(shù)中常見問(wèn)題探討

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剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科解決難產(chǎn)，挽救產(chǎn)婦及新生兒生命的重要手段之一。現(xiàn)在剖宮產(chǎn)率全球均呈上升趨勢(shì)，在我國(guó)更為突出，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院剖宮產(chǎn)率由1988年時(shí)的32.7%上升至1997年時(shí)的51.3%，上海市產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量檢查（2000～2001年）全市剖宮產(chǎn)率平均為49.71%。所以更要求每位產(chǎn)科醫(yī)師都應(yīng)熟練掌握此項(xiàng)技術(shù)。本文將就剖宮產(chǎn)術(shù)中常見問(wèn)題進(jìn)行討論。

剖宮產(chǎn)術(shù)中操作要點(diǎn)與注意事項(xiàng)

術(shù)前應(yīng)全面了解患者情況，主要包括胎兒大小、胎位、胎心、胎先露高低、胎盤位置，考慮在術(shù)中切口選擇，胎兒娩出方法，和產(chǎn)后出血的預(yù)防措施。

腹壁切口的選擇

下腹正中縱切口：適用于前置胎盤、血小板減少或凝血功能障礙者，緊急情況如胎兒宮內(nèi)窘迫、重型胎盤早剝以及合并子宮肌瘤等。

下腹橫切口：此切口美觀，愈合快。一般采用恥骨聯(lián)合上兩橫指，切口長(zhǎng)度要達(dá)到能順利娩出胎兒，避免切口過(guò)小導(dǎo)致皮梗阻。從筋膜下充分游離腹直肌，沿中線用手指鈍性上下分離，打開腹膜后，連同腹膜鈍性向兩側(cè)分離，避免損傷腹直肌下血管。

子宮下段切口的選擇

下段切口的高度、長(zhǎng)度選擇應(yīng)根據(jù)胎頭大小、先露的高低、子宮下段形成的情況而定，一般采用橫切口，反折腹膜下2cm。正常情況下選擇胎頭耳部所在的水平線。若胎先露偏高下段形成不好時(shí)，切口可偏高些，子宮下段形成良好胎先露低時(shí)，切口可偏低些，避免娩出胎兒困難及切口裂傷。

特殊情況下可采用子宮下段縱切口，如子宮下段窄且兩側(cè)靜脈嚴(yán)重曲張、前置胎盤下段血管怒張時(shí)。

切開肌層時(shí)宜逐次深入，避免損傷胎兒。曾有1例切開肌層時(shí)損傷胎兒臀部，導(dǎo)致不必要的醫(yī)患矛盾。宜采取切開部分肌層后改用彎止血鉗劃開肌纖維及胎膜，助手立即吸羊水，同時(shí)繃緊子宮切口兩側(cè)，減少羊水進(jìn)入血竇可能，待羊水基本吸凈后再同時(shí)向兩側(cè)延長(zhǎng)切口。

娩出胎頭方法

胎頭高浮：待羊水流凈后助手先按壓宮底，待胎頭下降后，再用手取胎頭，避免主刀先取胎頭，使胎頭上升娩頭困難，反復(fù)擠壓宮底造成胎兒宮內(nèi)呼吸至新生兒窒息、吸入性肺炎機(jī)率升高。

胎頭深嵌：多見于試產(chǎn)失敗者，取之時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，用力過(guò)猛其后果導(dǎo)致新生兒窒息、骨折、切口嚴(yán)重撕裂闊韌帶血腫。此種情況下娩胎頭有如下幾種方法：①先調(diào)整產(chǎn)婦體位，使頭低臀高。②雙手示中指置于兩側(cè)胎肩，向母體頭側(cè)牽拉胎肩，使胎頭從骨盆腔松動(dòng)，助手順勢(shì)以手娩出胎頭。③用產(chǎn)鉗幫助娩出胎頭。先以左葉產(chǎn)鉗從子宮下段切口內(nèi)側(cè)沿胎頭曲線向下，在胎頭與骨盆之間滑入，然后同法置入右葉產(chǎn)鉗，交鎖后以恥骨聯(lián)合為支點(diǎn)，將產(chǎn)鉗柄向產(chǎn)婦的下肢方向推動(dòng)，使胎頭松動(dòng)并逐漸從骨盆腔內(nèi)退出，助手以手娩出胎頭。④臺(tái)下助手自陰道將胎頭向上托，同時(shí)術(shù)者左手示中指向上牽胎肩，右手置入骨盆接胎頭娩出。⑤倒T型切口，在子宮下段切口上緣正中向體部作垂直切口，以抓足取出胎兒，這種方法缺點(diǎn)是子宮損傷大，橫縱切口交界處愈合差，可能為下次妊娠帶來(lái)子宮破裂的隱患。當(dāng)娩出胎兒困難，各種方法無(wú)效時(shí)，以搶救胎兒為原則再使用。

術(shù)中出血處理措施

剖宮產(chǎn)術(shù)中出血主要是由子宮收縮不良、切口撕裂、胎盤剝離部位出血及彌漫性血管內(nèi)凝血等原因引起，出血往往很突然，故術(shù)前應(yīng)檢查患者血型、高危患者術(shù)中備血、術(shù)中備有子宮收縮藥物等搶救物品。

處理：①應(yīng)用縮宮劑同時(shí)迅速縫合子宮切口，恢復(fù)子宮完整性。胎盤剝離面出血應(yīng)用1號(hào)可吸收線8字縫合。宮縮劑使用量不宜過(guò)大，縮宮素受體超過(guò)飽和點(diǎn)即成藥物耐受狀態(tài)稱快速耐藥性，此時(shí)藥物的毒性增加，藥效減弱。縮宮素不超過(guò)80U。卡前列素250μg宮體注射或肌肉注射，間隔15～90分用第二針，總量不超過(guò)8支，250～500μg對(duì)97%的產(chǎn)后出血有效。改良式B—Lynch縫合對(duì)單純性子宮收縮乏力的應(yīng)用亦取得良好的臨床效果。其較B—Lynch縫合的優(yōu)勢(shì)在于不用拆除原切口的縫線。縫合后觀察10～15分，待子宮由灰暗轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，出血漸止，生命體征平穩(wěn)，方可關(guān)腹。術(shù)后嚴(yán)密觀察24小時(shí)，陰道流血量≤50ml/小時(shí)，子宮收縮良好，質(zhì)硬，出血逐漸減少或停止，生命體征平穩(wěn)，尿量正常，視為有效。②子宮胎盤卒中宮縮不良時(shí)，用溫鹽水紗布熱敷及用手按摩子宮，切忌粗暴按摩過(guò)度刺激可使子宮肌纖維疲勞反而引起乏力。③血管結(jié)扎：子宮動(dòng)脈上行支及其伴行靜脈縫扎術(shù)，按Oleary法在闊韌帶近子宮內(nèi)口水平無(wú)血管區(qū)進(jìn)針，以鉻制羊腸線或1號(hào)可吸收線深扎子宮邊緣的肌層后縫扎，雙側(cè)均需結(jié)扎。仍無(wú)效行髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，術(shù)后能使動(dòng)脈壓降低，動(dòng)脈沖擊效應(yīng)消失，形成一個(gè)類是靜脈系統(tǒng)的循環(huán)而達(dá)到止血目的。④紗條填塞：是控制胎盤剝離面嚴(yán)重出血的有效方法，在基層醫(yī)院乃至大醫(yī)院處理剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血，選擇宮腔填塞紗布不失為一種操作簡(jiǎn)單，行之有效的好方法，其關(guān)鍵是填塞時(shí)要緊密，不能留空隙，術(shù)后加強(qiáng)抗感染治療，12～24小時(shí)取出。⑤子宮切除術(shù)：子宮出血搶救失敗的原因是沒(méi)有把握好子宮切除的時(shí)機(jī)，子宮是一個(gè)重要的器官，切除子宮意味著生育功能的喪失，所以面臨胎兒死亡或新生兒重度窒息而子宮又有大出血時(shí)，是否切除子宮，是個(gè)困難的抉擇，對(duì)頑固無(wú)法控制的大出血患者，使用以上幾種止血方法無(wú)效時(shí)，應(yīng)果斷地決定切除子宮，一般做子宮次全切除術(shù)，保留雙側(cè)卵巢。

子宮切口的縫合

切口縫合的方法有多種，其目的是對(duì)合和好切口邊緣，恢復(fù)子宮完整性達(dá)到止血的目的。無(wú)