直腸黏膜點狀結扎、肛門緊縮術治療中老年直腸脫垂18例療效觀察及臨床分析

摘 要 目的：探討對中老年直腸脫垂患者手術治療的效果。方法：對18例股直腸脫垂患者手術治療效果進行調查分析。結果：18例直腸脫垂患者中，1次治愈15例，2次治愈3例，隨訪2年未見復發。結論：經手術治療中老年直腸脫垂，效果好、痛苦小、并發癥少，較保守治療更減輕患者痛苦，更安全可靠。

關鍵詞 直腸脫垂 直腸黏膜點狀結扎 肛門緊縮術

doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.29.100

直腸脫垂是直腸肛門疾病的一種少見疾病。直腸脫垂為直腸黏膜、肛管、直腸全層和部分乙狀結腸向下移位而脫出肛門外的一種疾病。各種年齡層均可發病，但多發于幼兒、老年人、久病體弱及身高瘦弱者。而女性因骨盆下口較大及多次分娩等因素，發病率高于男性。該病以直腸黏膜及直腸反復脫出肛門外并伴隨肛門松弛為主要特點。直腸外脫垂診斷不難，患者蹲下做排糞動作，腹肌用力，脫垂即可出現。部分脫垂可見圓形、紅色、表面光滑的腫物，黏膜呈“放射狀”皺襞、質軟，排糞后自行縮回。若為完全性，則脫出較長，脫出物呈寶塔樣或球形，表面可見環狀的直腸黏膜皺襞。直腸指診感到括約肌松弛無力。成人完全型直腸脫垂的治療以手術為主。中老年直腸脫垂臨床上多為完全性脫垂，常伴有肛門功能不良，可導致大便失禁和便秘的發生。2009～2011年收治Ⅱ～Ⅲ度中老年直腸脫垂患者18例，均采用直腸黏膜點狀結扎加肛門緊縮術治療，取得滿意效果，現報告如下。

資料與方法

本組患者18例，男13例，女5例；年齡45～65歲；平均55歲，病程10～30年。Ⅱ度直腸脫垂8例，Ⅲ度直腸脫垂4例。其中合并混合痔4例。直腸指診均有肛門松弛，可容納3～5指，肛門括約肌緊縮力差。均無合并糖尿病、直腸黏膜急性炎癥或慢性腹瀉。

引起直腸脫垂因素：①解剖因素：小兒骶骨彎曲度較正常淺，直腸呈垂直狀，當腹內壓增高時直腸失去骶骨的支持，易于脫垂。②盆底組織軟弱：老年人肌肉松弛，女性生育過多和分娩時會陰撕裂，幼兒發育不全均致肛提肌及盆底筋膜發育不全、萎縮，不能支持直腸于正常位置。③長期腹內壓增加：如長期便秘、慢性腹瀉、慢性咳嗽等因素，均可致直腸脫垂。

診斷標準：直腸脫垂分度標準：①Ⅰ度：當增加腹壓時，直腸在壺腹形成套疊，但尚未脫出肛外。②Ⅱ度：直腸全層脫垂，在排便或增加腹壓時直腸全層脫垂肛門外，但肛管位置正常。脫出長度2～6cm，便后脫出部分不能自行復位。直腸黏膜伴潰瘍、糜爛、肛門括約肌松弛，因而常有帶血及黏液分泌物流出肛門外。③Ⅲ度：指直腸全層、肛管脫垂，可伴有部分乙狀結腸脫垂。不僅在排便時直腸脫出，甚至咳嗽、行走、久站、久坐都可以脫至肛門外。長達>6cm，脫出部分的黏膜糜爛、觸之肥厚失去彈性，肛門括約肌松弛，肛門不全失禁。

治療方法：

術前準備：積極完善相關輔助檢查，排除并治療對直腸脫垂手術干擾病癥，以及引起高腹壓的原發病，如慢性支氣管炎、前列腺增生、腹瀉、便秘等。術前1天流質飲食，手術當天禁食，手術前晚及手術日晨各清潔灌腸1次；積極準備會陰部常規備皮。

術中操作：患者取截石位，常規消毒術野，鋪無菌巾單，在腰腧穴麻醉下使脫垂的腸管完全脫出肛門外，充分消毒清洗后，將脫垂的腸管盡量下拉，從脫出腸管頂端開始，用愛力斯鉗提起黏膜和淺肌層，用止血鉗鉗夾松弛的腸黏膜，并以7號絲線結扎，結扎線上半圓形黏膜包塊直徑05～10cm，殘端注射1：1消痔靈注射液，使黏膜膨脹、顏色變白。每結扎一圈時腸管逐漸回縮，間隔1cm左右結扎第2圈，直到脫出腸管全部縮入肛門內。將1：1消痔靈注射液30～40ml，取肛門3、7、11點位柱狀注射黏膜下層。鄰近圈的結扎點要注意交錯開，形成正三角形狀，不要系在一個水平上，以免引起腸腔狹窄。最后“V”形切開肛緣后側皮膚，分離出內外括約肌，用2—0可吸收線予以折疊縫合，并緊縮封閉外括約肌淺層三角間隙，肛門大小可容一食指即可。術后放置油紗條與肛門內，外敷紗布、膠布Y形固定，并留置導尿處理。

術后處理：①術后患者臥床休息48小時，適當給予流質飲食2～3天后口服潤腸通便藥物，72小時控制排便，每天常規給予靜脈輸液及抗生素預防感染，每天便后以中藥痔洗劑（本院制劑）或芒硝坐浴外洗20分鐘，用碘伏棉球消毒創面，馬應龍痔瘡膏紗條填塞，無菌紗布覆蓋。術后腹脹或尿潴留者可肌注新斯的明05mg，必要時導尿。②術后半個月開始盆底肌訓練，是指患者有意識地對以肛提肌為主的盆底肌進行自主收縮，以增強肌肉張力。方法：患者做縮肛運動，每次收縮時間不少于30秒，連續做15～30分鐘，2～3次/日，或每天做100～200次。6～8周1個療程。③術后3個月避免重體力勞動。

療效判斷標準¹：①治愈：癥狀消失，創口愈合。未愈：經治療癥狀未消失。②遠期療效標準：隨訪2年，原部位未見復發。③術后疼痛：Ⅰ度，肛門輕微疼痛，不必處理；Ⅱ度，肛門疼痛，無明顯痛苦表情，服一般止痛藥物即可緩解；Ⅲ度，肛門疼痛較重，有痛苦表情，需用度冷丁類藥物方可止痛。④發熱：體溫>38℃。⑤排尿障礙：排尿困難或導尿。⑥肛管狹窄有無。⑦有無切口感染。

結 果

患者住院15～20天，15例患者切口Ⅰ期愈合，2例術后3～5天出現感染，拆除縫線通暢引流，常規換藥治療，16～20天愈合。隨訪2年，3例患者復發，余下15例無復發。

討 論

直腸脫垂均與長期高腹壓有關，久瀉與便秘等常為其誘因。因此注重對原發