傳統器械小切口切除闌尾95例治療體會

摘 要 目的：探討小切口闌尾切除術的可行性。方法：應用小切口闌尾切除術治療闌尾炎患者95例，回顧性分析臨床資料。結果：與常規闌尾切除相比，小切口闌尾切除術切口感染率和術后切口瘢痕率均更低，平均住院時間5天，患者術后疼痛輕、恢復快、切口小愈合好。結論：小切口闌尾切除術并發癥少。

關鍵詞 闌尾炎 小切口 傳統手術器械 闌尾切除術

急性闌尾炎是外科常見病，手術切除是最有效的治療方法。2003年4月～2012年4月采用傳統手術器械行闌尾切除術95例，皮膚切口長2～3cm，術畢縫1～2針，效果滿意，現報告如下。

資料與方法

本組患者95例，男76例，女19例，年齡6～79歲，平均年齡57歲。病史5天～6年；術后病理提示：慢性闌尾炎37例，急性闌尾炎58例（其中單純性闌尾炎47例，化膿性闌尾炎44例，壞疽穿孔2例，慢性闌尾炎急性發作2例）。轉移性右下腹疼痛56例，持續性右下腹疼痛4例。體溫>38℃ 5例。右下腹有固定壓痛22例，反跳痛8例。實驗室檢查：白細胞計數（10～20）×109/L 36例，白細胞計數不高5例。

診斷標準：①轉移性右下腹疼痛。②胃腸道癥狀（食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉等），全身癥狀（乏力、發熱、心率增快等）。③右下腹有固定的壓痛區和不同程度的腹膜刺激征。④必要的輔助檢查（血常規、B超以及CT影象學檢查）。

治療方法：小切口闌尾切除術，右下腹斜切口76例和旁正中切口19例；皮膚切口縫合1針82例，縫合2針13例。

結 果

術后下床活動時間6～12小時，肛門排氣時間6～18小時，切口疼痛需用止痛劑16例。術后6～8天拆線，切口愈合Ⅱ/甲82例，Ⅲ/甲13例，無1例切口感染。住院時間4天（出院后于門診拆線）～8天，平均住院5天。隨訪至今，無1例出現腸粘連、腸梗阻、大網膜綜合征等并發癥，手術切口美觀，未見明顯瘢痕形成。

討 論

選擇手術切口以充分暴露和術后瘢痕形成最小為最終目的。有條件的醫院可用腹腔鏡解決這一難題，但對于無腹腔鏡的基層衛生院，只要能熟練掌握手術技巧，采用連續硬膜外麻醉、傳統的手術器械，同樣也可以達到近似于腹腔鏡手術般的治療目的。與傳統的闌尾切除術相比，明顯降低患者術后疼痛，促進了早期恢復；具有創傷小，恢復快，住院時間短，切口美觀，瘢痕小，并發癥少，費用低等優點。

適宜手術對象：①急性單純性闌尾炎且腹壁較薄的患者；②病程<24小時可排除需要鑒別診斷的常見疾病；③腹壁松弛、消瘦者右下腹可直接捫及條索狀壓痛活動闌尾，有條件時，B超、CT也應列為常規檢查。

手術禁忌對象：①不能確診，需剖腹探查的患者；②腹壁脂肪較厚；③術中探查發現闌尾與周圍組織粘連不能游離的患者；④腰大肌試驗陽性患者（提示闌尾位置較深，靠近腰大肌，甚至可能為腹膜后闌尾）；⑤腹痛時間>48小時，全身癥狀較重，有腹膜刺激征的患者。

手術操作：①麻醉：連續硬膜外麻醉。②切口選擇：取右下腹臍和髂前上棘連線外約1/4處斜行小切口長2.0～2.5cm，即經典麥氏偏外約一橫指，平行于經典麥氏切口走向。③切開皮膚皮下組織，顯露腹外斜肌腱膜，先于中部切開一小口，用兩把血管鉗提起，沿腹外斜肌腱膜纖維剪開，略長于切口，用血管鉗及直拉鉤鈍性分離拉開腹內斜肌及腹橫肌直達腹膜前。④顯露腹膜，準備吸引器，以便切開腹膜時及時將溢出的膿液吸除。提起腹膜，術者用手指觸摸確定在血管鉗之間沒有內臟一起夾住后，即可用刀切開腹膜少許。用剪刀沿皮膚切口方向剪開腹膜，腹膜切口小于皮膚切口，如有膿液溢出，則應及時吸盡，如滲液較少可用卵圓鉗夾持干紗布清理腹腔膿液，將腹膜用蚊式鉗固定予切口周圍的治療巾上。進腹后首先于右髂窩找到肓腸，其特征為色澤稍灰白、有結腸帶及腸脂垂。沿結腸帶在三結腸帶匯合處尋找闌尾根部。如局部有大網膜包蓋，網膜包裹處常為闌尾所在處，移離或分離網膜?？砂l現闌尾。必要時用食指探查回盲部周圍，易觸及增粗變硬之炎癥闌尾，在食指指引下用卵圓鉗或組織鉗夾持闌尾提出切口—若上述方法尋找闌尾困難，則剪開盲腸外側腹膜，將盲腸內翻即可顯露盲腸后方的闌尾。把闌尾提出腹腔外常規處理闌尾。闌尾體尾段不能提出者采用逆行闌尾切除術。盡量不沖洗腹腔，以免炎癥擴散。⑤腹膜用3‘0’可吸收線連續縫合，用碘伏沖洗切口，繼續用可吸收線分層間斷縫合腹橫肌、腹內斜肌肌膜和腹外斜肌腱膜。皮膚切口可采用5‘0’帶針可吸收合成線進行皮內連續美容縫合或3‘0’絲線間斷縫合1～2針。

綜上所述，對于條件適宜的患者，以小切口闌尾切除術是可行的，無需復雜的設備，切口愈合快，住院時間短，費用相對低，可操作性強。當然應該引起注意的是，闌尾切除術不可盲目追求更小的切口，應從實際出發，合理取舍；在短、長、簡、繁之間為患者尋找最佳手術方案，如術中發現其他并發癥或因位置異常因而不能順利切除闌尾者，應當果斷延長切口?？傊?，小切口闌尾切除術有手術時間短、創傷小、恢復快、術后痛苦小，并發癥少、美觀等優點，在嚴格掌握適應證同時完全可以選擇。

參考文獻

1 吳在德，吳肇漢，等.外科學[M].北京：人民衛生出版社，2003：491—494.