急性心肌梗死106例分析

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摘 要 目的：探討基層醫院急性心肌梗死（AMI）的救治方法。方法：10年來收治AMI患者106例，回顧性分析臨床資料。結果：85例溶栓治療者再通68例，再通率800%，死亡6例，死亡率71%。21例未進行溶栓治療者死亡5例，死亡率238%。結論：在不能開展PCI的基層醫院，溶栓治療能明顯降低AMI的死亡率，而且溶栓時間越早越好，微量泵的使用和體液平衡亦應得到重視。

關鍵詞 AMI 溶栓 死亡率 微量泵 體液平衡

doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.29.108

心腦血管病是人類的第1位死亡原因¹，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（CHD）是心血管系統的常見病，在心血管系統的疾病中發病率處于前兩位，且呈逐年增高的趨勢²，而急性心肌梗死（AMI）是CHD中病性兇險，死亡率高的一種類型，在國內的發病率也在逐年增多。2002年2月～2012年2月收治AMI患者106例，診療情況報告如下。

資料與方法

本組患者106例，男78例，女28例，年齡38～84歲，平均57.6歲，其中心源性休克9例。進行尿激酶溶栓治療85例，其中≥2個導聯ST段抬高（胸前導聯≥0.2mv，肢體導聯≥0.1mv），或提示AMI病史伴左束支傳到阻滯（影響ST段分析）年齡<75歲，起病時間<3小時9例（ACC/AHA列為Ⅰ類適應證）；其他條件同上，起病時間在3～6小時64例（ACC/AHA指南列為Ⅰ類適應證）；其他條件同上，時間在6～12小時8例（ACC/AHA指南列為Ⅰ類適應證）；ST段抬高，發病時間12～24小時，仍有缺血性胸疼3例（ACC/AH A指南列為Ⅱb適應證）；ST段抬高，年齡≥75歲2例（ACC/AHA指南列為Ⅱa適應證）；未進行溶栓治療21例，其中出血性腦卒中病史7例，缺血性腦卒中不足1年6例，腦腫瘤1例，慢性嚴重的高血壓病史6例，25分鐘CPR 1例。所有病例均符合WHO有關AMI的診斷標準。

治療方法：入院確診后常規給予臥床休息、吸氧、鎮靜、心電及生命體征監測、改善心肌代謝及活血化瘀中成藥、極化液、低分子右旋糖酐等應用。無禁忌者給予阿司匹林腸溶片、小劑量ACEI類、小劑量β受體阻滯劑、他汀類藥物口服、硝酸甘油泵入、低分子肝素鈣皮下注射。9例心源性休克患者酌情給予多巴胺，多巴酚丁胺，去甲腎上腺素泵入以維持適當的血壓和心率。85例符合ACC/AHA指南一類Ⅱa類，Ⅱb類適應證的患者給予尿激酶150萬～200萬U加入100～150ml生理鹽水30分鐘靜滴完畢。

觀察指標：①患者胸疼緩解情況；②心電監護是否有心律失常；③監測心肌酶譜及心電圖動態演變過程（溶栓前及溶栓后每半小時檢查1次全導心電圖，直至溶栓后3小時；溶栓前及溶栓后每1小時檢查1次心肌酶譜，直至發病后24小時）；④發病至溶栓時間長短，血管再通率及死亡率。

冠狀動脈再通的判斷指標：①胸痛在溶栓開始后24小時內迅速緩解或消失；②溶栓開始后24小時內ST段抬高顯著的導聯迅速回降50%；③輸注溶栓劑2小時內出現再灌注心律失常；④CK—MB峰值提前至發病14小時內；具備上述4項中的2項或2項以上判斷為再通，僅1和3不能判斷為再通。

結 果

溶栓治療患者85例，有68例符合冠狀動脈再通標準，再通率800%，其中起病時間<3小時9例，再通率100%（9/9）；起病時間3～6小時52例，再通率813%（52/64）；起病時間6～12小時5例，再通率625%（5/8）；起病時間12～24小時仍有缺血性胸痛的3例患者再通1例；年齡>75歲2例患者，再通1例。死亡6例，死亡率71%。21例未進行溶栓治療的患者死亡5例，死亡率238%。

討 論

AMI的治療近幾年取得了很大的進展，尤其是三級醫院PCI的開展，使死亡率有所下降，但在基層醫院短時間內尚不能開展PCI，且很多患者由于路程、交通等諸多因素不能及時轉運到已開展PCI的三級醫院治療，因此早起溶栓治療在基層醫院就顯得非常重要。然而，早期溶栓治療在基層醫院還存在著諸多的問題，分述如下：溶栓治療的時間窗非常重要，本研究顯示3小時內開始溶栓再通率100%，3～6小時再通率813%，6～12小時再通率625%，12～24小時仍有缺血性胸痛，溶栓再通率則更低，顯然溶栓治療的時間越早越好。然而在基層醫院早期診斷就有很多困難：①公眾對AMI的認識不足，不了解其初發癥狀及危險性，得不到足夠的重視而導致就診不及時，延誤治療；②基層醫院的醫師水平參差不齊，急診科醫師大多不是專科醫師，閱讀ECG能力較差，只有少說醫師能夠做出早期診斷。

在治療方面有些醫師過多的考慮溶栓的風險，而低估了溶栓的效益，甚至錯誤的認為溶栓一旦造成出血等并發癥不便向患者家屬解釋，而作一般治療，患者死亡屬于正常。對風險和效益的評估不充分，對溶栓治療的適應證和禁忌證掌握不牢固。

體液平衡是機體得以生存的必要條件，對危重患者來說更是一個永恒的主題。AMI患者亦不例外。一般認為AMI應維持體液平衡或適當負平衡，但部分醫師補液仍較保守，應予注意。

陳灝珠等³認為，AMI急性期住院患者死亡率過去一般30%，采用監護治療后下降至15%。顯然這個死亡率的下降與ICU的嚴密監測，細微的觀察治療，特別是微量泵的使用有明顯關系，AMI就應該接受這樣的治療。但在基層醫院的普通病房由于條件所限，仍然將某些應該使用微量泵泵入的藥物，如硝酸甘油、多巴胺等靜滴。陳灝珠還說，采用溶栓后死亡率由15%降至8%左右，住院治療后90分鐘內施行PCI進一步降至4%左右，強調了溶栓治療和PCI的重要性。