上消化道大出血的臨床診療體會(huì)

上消化道大出血是常見的消化內(nèi)科急癥，是指十二指腸屈氏韌帶以上的消化道出血。出血量多，常在數(shù)小時(shí)內(nèi)>1000ml，臨床上表現(xiàn)為嘔血、黑便，并伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。若不能及時(shí)確診，并給予恰當(dāng)?shù)闹委熖幚恚?huì)危及患者的生命。本文總結(jié)了我院近幾年上消化道大出血病例的診斷和治療措施，為今后的臨床工作積累經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)報(bào)告如下。

一般資料

2001～2006年收治上消化道大出血患者76例，男41例，女35例，年齡32～77歲。以嘔血為主癥12例，以便血為主癥34例，嘔血合并便血27例，嘔血頻繁致失血性休克3例。全部病例均經(jīng)胃腸鋇餐及胃鏡檢查確診。入院后采用保守治療，除2例死亡外，其余病例嘔血及黑便消失，好轉(zhuǎn)出院。平均住院時(shí)間16天。

診治體會(huì)

診斷步驟：對(duì)消化道大出血的診斷步驟²：首先確定出血部位，是否為消化道出血，排除呼吸道出血。如見嘔吐物為咖啡色，含食物殘?jiān)仕嵝裕瑖I吐后痰中不含血絲，或嘔血伴黑便者，均可考慮上消化道出血。其次是對(duì)出血程度的估計(jì)和出血病因的分析。在診療過程中，對(duì)出血病因的分析、出血量的估計(jì)、再出血的判斷至關(guān)重要，是搶救成功的關(guān)鍵，決定著患者的治愈率。根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷的同時(shí)，還應(yīng)進(jìn)行必要的輔助檢查，以便更能明確出血的部位，出血是否繼續(xù)等，一般主張進(jìn)行緊急纖維內(nèi)鏡檢查。緊急纖維內(nèi)鏡檢查是上消化道出血病因確診的重要檢查手段，只要患者不是正在嘔血或是處于休克狀態(tài)，就可在出血24～48小時(shí)內(nèi)作緊急內(nèi)鏡檢查。這樣可以獲得病因診斷，同時(shí)還可經(jīng)內(nèi)鏡做緊急的止血治療。

病因診斷：病因診斷要根據(jù)病史、癥狀、體征及輔助檢查來綜合判斷。上消化道大出血最常見的病因是消化性潰瘍、急性出血性糜爛性胃炎、食管胃底靜脈曲張破裂和胃癌 ，但也應(yīng)想到一些少見罕見的病因，以免造成誤診和漏診。本組病例中有1例誤診體會(huì)。患者，男，38歲，農(nóng)民，因發(fā)熱3天，嘔血1天來診。自訴既往有十二指腸潰瘍病史。遂考慮潰瘍并發(fā)大出血。急診胃鏡檢查，也顯示潰瘍及出血部位，但按照潰瘍并發(fā)大出血做相應(yīng)急救處理后，治療1天病情無好轉(zhuǎn)，血壓下降，出現(xiàn)休克。此時(shí)考慮到可能入院診斷有誤。結(jié)合患者發(fā)熱，體溫388～395℃，為排除傳染病，遂行傷寒桿菌血培養(yǎng)，出血熱熒光免疫抗體、血尿素氮及血液、尿液分析檢查，結(jié)果示IgM熒光抗體陽性，尿分析中有蛋白、管型、紅細(xì)胞，均支持流行性出血熱的診斷。立即給予以液體療法為主的綜合治療，包括抗休克、糾正水、電解質(zhì)紊亂、疏通微循環(huán)、保護(hù)腎臟、改善腎血流量，促進(jìn)利尿，應(yīng)用皮質(zhì)激素、止血抗凝、抗病毒等治療，20天后患者痊愈出院。

出血量估計(jì)：估計(jì)出血量對(duì)治療和判斷預(yù)后有重要意義¹。上消化道大量出血在短時(shí)間內(nèi)即可出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，此時(shí)可無嘔血和黑便。對(duì)于出血量的估計(jì)，可根據(jù)血容量減少所致的周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，對(duì)神志、呼吸、血壓、脈搏、尿量及嘔血黑便等體征作密切監(jiān)測(cè)，結(jié)合患者接受的補(bǔ)液輸血量對(duì)血壓、脈搏回復(fù)與穩(wěn)定的效果加以判斷。1次出血量≤400ml，一般不引起全身癥狀。凡大量出血，特別是出血較快，在24小時(shí)內(nèi)出血量>1000ml或血容量減少>20%，可引起頭暈、乏力、心動(dòng)過速、血壓偏低等，隨著出血量的增加，癥狀也會(huì)更加顯著，患者意識(shí)模糊遲鈍，血壓低以致于測(cè)不出，脈搏弱，呼吸深快，引起出血性休克，是緊急輸血的指征。

治療：上消化道大出血一經(jīng)確診，應(yīng)立即按出血性休克采取搶救措施。包括臥床休息、吸氧、保持呼吸道通暢，建立靜脈通道，輸血、輸液補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒。抗休克的同時(shí)，應(yīng)用止血藥物。對(duì)消化性潰瘍和胃黏膜病變引起的出血可用西咪替丁400mg加入200ml液體中靜滴；對(duì)食管胃底靜脈曲張破裂出血，可用加壓素10U加入5%的葡萄糖液200ml，靜滴。緊急纖維內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血部位，可采用內(nèi)鏡直視下：①局部噴灑、注射1%去甲腎上腺素止血。②注射硬化劑：如魚肝油酸鈉。③激光、微波凝固止血。對(duì)于食管胃底靜脈曲張破裂出血還可采用內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)。內(nèi)鏡直視下套扎食管靜脈創(chuàng)傷小，對(duì)機(jī)體干擾少，不減少門脈血流，不誘發(fā)肝昏迷，是控制晚期肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的有效方法。套扎前后可配合應(yīng)用止血藥物，取得較好效果。

上消化道大出血病因眾多，病情危急，治療首選內(nèi)科保守綜合治療及胃鏡下止血，在無效的情況下應(yīng)盡快爭(zhēng)取外科手術(shù)，以免延誤時(shí)機(jī)。

參考文獻(xiàn)

1 陳灝珠，主編.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：441—447.

2 任明，等.消化道出血的診治思維與體會(huì)[J].新醫(yī)學(xué)，2000，6.