腦蛛網膜囊腫的手術治療
2012-04-29 00:00:00王寶順
中國社區醫師·醫學專業 2012年29期
關鍵詞 蛛網膜囊腫 手術 治療
在神經外科中蛛網膜囊腫疾病并不常見，手術治療方法很多。2000～2009年通過囊腫部分切除聯合囊腫腹腔引流手術治療腦蛛網膜囊腫患者6例，治療體會如下。
資料與方法
本組患者6例，男4例，女2例，平均年齡23歲。頭痛、頭暈及有顱高壓癥狀的4例，輕微外傷體檢時發現2例。
臨床表現：6例患者中1例有左側肢體感覺障礙，其余5例無明顯神經定位體征。CT示顳葉3例，外側裂3例。囊腫直徑3～8cm，平均5cm。均無囊腫內出血。中線無偏移。有1例腦室系統輕度擴大。
手術方法：所有患者采用全麻，體位依囊腫部位仰臥或偏頭。切口依囊腫部位決定入路，多采用囊腫體表投影范圍的弧形切口。常規開顱。弧形仔細切開硬腦膜后即可發現囊腫。囊壁透明較薄，內容物為無色、澄清的腦脊液。在無損傷的情況下盡可能顯露囊腫壁層。將可見的囊腫壁層全部切除，因局部無血管，故無出血。吸凈腦脊液后將囊腫內側囊壁與蛛網膜層打開，約1cm左右，使囊腫腔與蛛網膜下腔相通。于囊腫腔內放置腦室—腹腔分流管的腹腔端的引流管（將腦室—腹腔分流管的腦室端及分流泵廢棄）后做皮下隧道，將遠端分流至腹腔，懸吊及緊密修復硬腦膜。硬膜外負壓吸引引流后，常規關顱。
結 果
術后切口均無感染，Ⅰ期愈合。術后1周左右所有患者術前癥狀均明顯改善消失。術后3天CT示，有4例患者的囊腫基本消失，2例患者囊腫大部消失。術后3個月、1年、2年隨訪5例囊腫完全消失，1例囊腫剩余約10%。腦室系統擴大的患者術后3個月時腦室大小形態恢復至正常。
討 論
腦蛛網膜囊腫的患者很多無癥狀，一旦發現后有很大的心理障礙及顧慮，所以患者診斷明確，無手術禁忌證時多積極要求手術，國內目前的手術適應證為：各部位囊腫，已引起臨床癥狀者，或無明顯癥狀，但囊腫較大，亦適于手術1。故選擇手術適應證很關鍵。
手術最理想的情況是完整的切除囊腫。雖然內側囊壁基本無血管，但仍然有部分囊壁與腦組織有粘連，完整摘除會加大風險。選擇囊腫部分切除（去頂）安全性會加大很多。
術中打通囊腫與蛛網膜下腔的交通很重要，能夠使多余的腦脊液參與到腦脊液循環中去，減少復發幾率。應注意的是切開內壁時局部避免出現“單向活瓣”，并且循環要徹底通暢。
應用分流管的腹腔端進行囊腫腹腔“引流術”因無分流泵，頭高位的情況下出現液體即引流至腹腔，可以明顯減少復發。
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開放，使骨內壓減低，靜脈回流增加，使骨微循環恢復正常，髓芯減壓穿透了軟骨下骨硬化區，并使股骨頭與血運豐富的股骨轉子部相通，有利于血管長入股骨頭，促進股骨頭修復。髓芯減壓是通過降低骨內高壓，排出壞死組織，刺激減壓孔周圍的血管形成，增加壞死組織的爬行替代，使壞死灶得以消除。術中植骨可防止早期軟骨塌陷，松質骨其內含紅骨髓可提供大量生骨細胞及有潛力的生骨細胞促進愈合，植骨將被爬行替代，使股骨頭壞死區縮小或消失2，手術僅取少量松質骨術后髂脊外形保持良好，不像空心釘或坦棒那樣費用昂貴，效果一樣良好。在股骨頭置換手術過程中發現打開關節囊時有大量深黃色液體流出，內有大量漂浮顆粒，組織碎片，關節囊內呈滑膜炎改變，包括滑膜組織增生肥厚，充血水腫，有軟骨碎片，變形股骨頭軟骨明顯變性，所以關節腔內的病理改變同樣是影響股骨頭缺血壞死的因素3，根據這些特征，在治療中加入了關節囊內減壓，術后證實不加重脫位風險，術中發現，各期股骨頭壞死均有不同程度的滑膜炎改變，股骨頭形態和軟骨損壞隨病變程度不同也發生相應的變化，術中清除了關節內的炎性致痛因子，清理增生滑膜，游離軟骨碎片，改善關節內環境，有效減輕疼痛4。
本方法與傳統手術相比有所改進，可準確有效地進行骨內減壓，修復骨壞死區，改善關節內外環境，阻斷關節內炎癥病理改變過程，可有效減輕疼痛，預防股骨頭塌陷，延緩疾病發展。本方法適用于早期股骨頭缺血壞死的治療，長期隨訪表明對早期病變安全有效，療效優于保守治療。
參考文獻
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