胃癌術(shù)后膽囊結(jié)石形成的相關(guān)因素及預(yù)防



摘 要 目的：探討胃癌術(shù)后膽囊結(jié)石發(fā)病率明顯增加的原因及處理原則。方法：彩超定期隨訪622例胃癌術(shù)后患者，跟蹤術(shù)后膽囊結(jié)石出現(xiàn)的時間，分析不同的手術(shù)方式、消化道重建方式及淋巴結(jié)清掃范圍與膽囊結(jié)石形成的關(guān)系，并進(jìn)一步隨訪術(shù)后膽囊結(jié)石的變化情況及處理方式。結(jié)果：18.0%（112/622例）的隨訪患者并發(fā)膽囊結(jié)石，69.6%（78/112例）在術(shù)后2年內(nèi)發(fā)現(xiàn)；胃癌術(shù)后膽囊結(jié)石形成與手術(shù)方式、消化道重建方式無關(guān)，與淋巴結(jié)清掃范圍密切相關(guān)（D1+組與D2+組比較，P=0.011；D2組與D2+組比較，P=0.021），大部分患者（82.1%，92/112例）并不出現(xiàn)膽石癥狀。結(jié)論：淋巴結(jié)清掃范圍是胃癌患者術(shù)后并發(fā)膽囊結(jié)石的危險因素，因此對于需行廣泛淋巴結(jié)清掃的患者，可考慮預(yù)防性行膽囊切除。

關(guān)鍵詞 胃癌切除術(shù) 膽囊結(jié)石 淋巴結(jié)清掃

doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.29.116

Abstract Objective：To explore the causes and the treatment of Gallstone Formation after Gastric Cancer Surgery.Methods：Gallstone formation was confirmed by ultrasound examinations that were routinely carried out after surgery on a periodic basis.We evaluated the influence of gastrectomy，reconstruction，and lymph—node dissection on the incidence of gallstone formation after gastrectomy.Furthermore，we invested the development and treatment of gallstone formation after gastrectomy.Results：Gallstone formation occurred in 18.0%（112 of 622）patients who had undergone gastrectomy.Gallstones were usually formed within 2 years after gastrectomy.The types of gastrectomy and reconstruction had no significant effect on the incidence，but the extent of lymph—node dissection was a significant factor（D1+ vs.D2+：P=0.011；D2 vs.D2+Pp=0.021）.In most cases，gallstone formation was asymptomatic.Conclusion：The extent of lymph—node dissection was a risky factor in gallstone formation after gastrectomy；therefore，prophylactic cholecystectomy should be considered in cases of extensive lymph—node dissection.

Key words Gastrectomy，Gallstone，Lymph—node dissection

隨著外科技術(shù)不斷進(jìn)步，胃癌患者術(shù)后生存期明顯延長，因此不能忽略胃癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量問題。胃癌術(shù)后膽囊結(jié)石的高發(fā)病率嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。對2002～2010年施行胃癌手術(shù)后有定期隨訪患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討術(shù)后膽囊結(jié)石形成的原因及處理方法。

資料與方法

2002～2010年收治因胃癌接受胃癌切除術(shù)患者1687例，術(shù)后堅持定期隨訪、復(fù)查1422例，其中653例術(shù)后隨訪時間超過5年，排除31例術(shù)前已發(fā)現(xiàn)有肝、膽、胰疾病史。622例隨訪患者列入此次研究，男55例，367例，年齡24～85歲，平均58.6±5.2歲，遠(yuǎn)端胃切除253例，全胃切除369例，消化道重建方式包括Billroth Ⅰ、Billroth Ⅱ、Roux—en Y及間置空腸。標(biāo)準(zhǔn)的D2淋巴結(jié)清掃范圍包括胃周淋巴結(jié)及胃左動脈、肝總動脈、脾動脈及腹腔動脈旁淋巴結(jié)，將隨訪患者按淋巴結(jié)清掃范圍分成3組，D1+組97例（D1淋巴結(jié)清掃或D1+8a、9組淋巴結(jié)清掃），D2組431例（標(biāo)準(zhǔn)D2淋巴結(jié)清掃），D2+組94例（D2以上淋巴結(jié)擴(kuò)大清掃）。

研究方法：622例患者術(shù)后定期復(fù)查肝膽胰脾彩超，術(shù)后第1年每3個月復(fù)查1次，1年后每6個月復(fù)查1次。根據(jù)彩超結(jié)果及臨床資料，分析術(shù)后膽囊結(jié)石出現(xiàn)的時間，膽囊結(jié)石變化情況，不同手術(shù)方式、消化道重建方式、淋巴結(jié)清掃范圍與膽囊結(jié)石形成的關(guān)系，并進(jìn)一步分析胃癌術(shù)后膽囊結(jié)石的處理方式。

統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用X2檢驗，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

胃癌術(shù)后患者膽囊結(jié)石出現(xiàn)的時間：622例研究對象在隨訪過程，180%（112/622例）發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石：112例并發(fā)膽囊結(jié)石的患者，高達(dá)696%（78/112例）在術(shù)后2年內(nèi)的彩超檢查中發(fā)現(xiàn)，其中第1年393%（46/117例），第2年273%（32/117例），見圖1。

手術(shù)方式與膽囊結(jié)石形成的關(guān)系：622例隨訪患者中，369例行全胃切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石71例（192%）。253例行遠(yuǎn)端胃次全切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石41例（162%），兩者比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005），見表1。

消化道重建方式與膽囊結(jié)石發(fā)生的關(guān)系：369例全胃切除的患者，298例行Roux—en Y吻合，71例行間置空腸吻合，術(shù)后隨訪中，發(fā)生膽囊結(jié)石分別59例和12例；253例遠(yuǎn)端胃大部分切除患者，79例行Billroth I吻合，有9例發(fā)生膽囊結(jié)石，64例行Billroth I吻合的遠(yuǎn)端胃大部分切除術(shù)患者，有11例發(fā)生膽囊結(jié)石，而110例行Roux—en Y吻合的患者有21例發(fā)生膽囊結(jié)石，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

淋巴結(jié)清掃范圍與膽囊結(jié)石發(fā)生的關(guān)系：622例隨訪患者中， 431例患者行標(biāo)準(zhǔn)的D2淋巴結(jié)清掃，97例行D1+淋巴結(jié)清掃，94例則行擴(kuò)大的D2淋巴結(jié)清掃，隨訪中并發(fā)膽囊結(jié)石者分別12例、74例及26例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0016）。進(jìn)一步統(tǒng)計分析，D1+組與D2+組比較、D2組與D2+組比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（X2=7001，P=0011；X2=5507，P=0021），見表3。

胃癌術(shù)后患者膽囊結(jié)石的變化情況：在隨訪中，112例并發(fā)膽囊結(jié)石患者，有20例有膽石癥狀，其中10例（89%）因癥狀明顯，接受外科手術(shù)治療。92例（821%）無明顯臨床癥狀：其中60例在隨訪中未發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石大小或數(shù)量的變化，18例可見膽囊結(jié)石增大或數(shù)量增多，9例發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石變小，5例則在隨訪中，膽囊結(jié)石消失。

討 論

胃癌是我國的常見腫瘤之一，目前外科手術(shù)仍是治療胃癌的最有效手段。胃癌術(shù)后膽囊結(jié)石發(fā)病率明顯增加的現(xiàn)象已得到國內(nèi)外的外科醫(yī)師所關(guān)注^1～4，膽囊結(jié)石引起的臨床癥狀易與胃癌術(shù)后并發(fā)癥相混淆，應(yīng)認(rèn)真區(qū)分對待處理。

國內(nèi)外的文獻(xiàn)報道⁵胃癌術(shù)后膽囊結(jié)石的發(fā)病率約10%～40%，在本研究中結(jié)石發(fā)病率約180%（112/622例），與國內(nèi)外學(xué)者的報道基本一致，但比一般膽囊結(jié)石發(fā)病率5%～10%要明顯提高。本研究，112例胃癌術(shù)后并發(fā)膽囊結(jié)石的患者，其中高達(dá)696%（78/112例）是在術(shù)后2年內(nèi)的彩超檢查發(fā)現(xiàn)的，因此術(shù)后2年內(nèi)是膽囊結(jié)石形成的主要時間，2年后膽囊結(jié)石發(fā)生率接近一般膽囊結(jié)石的發(fā)病率，這可能與術(shù)后2年內(nèi)膽囊收縮功能低下有關(guān)，2年后膽囊運(yùn)動功能恢復(fù)，結(jié)石形成的病理生理接近與一般膽石癥患者，主要是膽汁成分組成的變化。

近年來，外科學(xué)者紛紛提出全胃切除術(shù)并非是術(shù)后膽囊結(jié)石形成的高危因素⁶。本研究結(jié)果同樣表明全胃切除術(shù)后膽囊結(jié)石的發(fā)病率雖高于遠(yuǎn)端胃切除術(shù)（192%>162%），但二者差異比較無統(tǒng)計學(xué)意義。近年來，隨著保留幽門的胃癌根治手術(shù)（PPG）在胃癌手術(shù)中的應(yīng)用，日本學(xué)者初步隨訪了11例施行PPG患者術(shù)后膽囊情況，未發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石形成，認(rèn)為PPG術(shù)式會明顯降低胃癌術(shù)后膽囊結(jié)石形成的發(fā)生率，但由于隨訪數(shù)量較少，尚不能得出有效的結(jié)論，需進(jìn)一步擴(kuò)大研究。

胃癌根治手術(shù)后消化道重建方法與膽囊結(jié)石發(fā)生率無明顯關(guān)系。在此次研究中，全胃切除患者中，Roux—en Y與間置空腸重建方式，術(shù)后膽囊結(jié)石發(fā)生率分別為198%和169%，差別無統(tǒng)計學(xué)意義。同樣，在遠(yuǎn)端胃切除患者中，Billroth Ⅰ、Billroth Ⅱ和Roux—en Y發(fā)生率分別為114%、172%和191%，差別無統(tǒng)計學(xué)意義。以上提示術(shù)后膽囊結(jié)石形成機(jī)制與食物是否通過十二指腸無明顯關(guān)系。

淋巴結(jié)清掃范圍是胃癌術(shù)后膽囊結(jié)石形成的一個危險因素。在我國，D2淋巴結(jié)清掃正逐漸被認(rèn)為是進(jìn)展期胃癌標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)的淋巴結(jié)清掃方式，但在臨床工作中常常需要根據(jù)腫瘤的生長部位及TNM分期，選擇不同淋巴結(jié)清掃方式。在本研究中，D2+組患者術(shù)后膽囊結(jié)石發(fā)生率明顯高于D1+組及D2組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明胃癌切除術(shù)后膽囊結(jié)石形成與淋巴結(jié)清掃范圍密切相關(guān)。D2以上淋巴結(jié)擴(kuò)大清掃時，常常在D2淋巴結(jié)清掃范圍基礎(chǔ)上附加清掃胰頭后部淋巴結(jié)（No13），腸系膜上靜脈淋巴結(jié)（No14v），腹主動脈周圍淋巴結(jié)（No16a）及肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)（No12a，No12b，No12p）等。D2以上淋巴結(jié)擴(kuò)大清掃時，特別是在清掃No12a，No12b，No12p時，致肝十二指腸韌帶完全“骨骼化”，使支配膽囊的迷走神經(jīng)肝膽支受到嚴(yán)重?fù)p傷，同時在清掃No13、No14v、No16a組淋巴結(jié)時破壞更多的腹腔交感、副交感神經(jīng)。迷走神經(jīng)肝膽支維持膽囊張力，受刺激可促進(jìn)膽囊收縮，乙酰膽堿及其他抑制膽堿的藥物可增加膽囊的張力和運(yùn)動活動⁷，故迷走神經(jīng)肝膽支被破壞后，不可避免的造成膽囊的收縮功能減退，膽囊內(nèi)膽汁不能與肝臟新分泌的膽汁混合而無法激活，使其逐漸在黏膜表面濃縮，膽鹽沉積，形成結(jié)石。胃十二指腸與膽系在解剖及神經(jīng)支配關(guān)系密切，且能相互影響，D2+淋巴結(jié)清掃時，破壞腹腔交感、副交感神經(jīng)，導(dǎo)致支配的膽囊、膽總管、十二指腸、Oddis括約肌運(yùn)動的相關(guān)交感、副交感神經(jīng)受到破壞，從而導(dǎo)致膽囊、膽總管、十二指腸、Oddis括約肌規(guī)律性運(yùn)動消失，最終形成結(jié)石⁸。

在隨訪中，112例胃癌術(shù)后并發(fā)膽囊結(jié)石患者，高達(dá)20例（179%）有膽石癥狀，其中10例（89%）因癥狀明顯（右上腹疼，黃疸等），接受外科手術(shù)治療，這數(shù)據(jù)明顯高于一般膽石患者。根據(jù)彩超提示，這20例有膽石癥狀的患者中絕大部分結(jié)石形狀較小（或泥沙樣）且為多發(fā)結(jié)石，活動度較大，故較容易嵌頓于膽囊頸部或膽總管，引起急性膽囊炎或梗阻性黃疸。但536%隨訪患者（60/112），結(jié)石大小及數(shù)量并沒有變化，甚至對于少數(shù)患者，結(jié)石大小或數(shù)量減少，甚至消失，因此對于胃癌切除術(shù)是否附加膽囊切除應(yīng)該要有充分的認(rèn)識。本研究結(jié)果提示對于大部分胃癌患者，沒有必要附加行膽囊切除術(shù)，但對于需行廣泛淋巴結(jié)清掃的患者，可考慮預(yù)防性同期行膽囊切除。因其一方面并不影響胃癌患者術(shù)后的恢復(fù)情況；另一方面可以明顯減少因胃癌術(shù)后并發(fā)膽囊結(jié)石時行膽囊切除術(shù)所造成的膽道損傷等^9，10。

膽石癥的癥狀與結(jié)石大小、膽道直徑、結(jié)石數(shù)量及部位密切相關(guān)，且膽石癥狀容易與胃癌術(shù)后并發(fā)癥相混淆（吻合口潰瘍、腫瘤肝轉(zhuǎn)移或腹腔轉(zhuǎn)移、腸梗阻等），定期彩超檢查是重要的隨訪手段。