經尿道前列腺電切術中和術后預防低鈉血癥的觀察方法及防護措施
2012-04-29 00:00:00鄭艷華
中國社區醫師·醫學專業 2012年29期
摘 要 目的：總結經尿道前列腺電切術治療良性前列腺增生癥，術中，術后，預防低鈉血癥所采取的觀察方法和防護措施。方法：回顧性分析，前列腺電切術中，術后，并發低鈉血癥患者4例，術前要了解患者的精神，意識狀態，心肺肝腎功能情況，血常規，離子對手術中可能會出現的并發癥，要有預見性，并且做好相應的準備工作，術中術后嚴密觀察患者，及時檢測血常規，離子，以便于術前對比，對防止低鈉血癥起決定性作用。結果：通過采取積極的預防措施，和有效的處理方法，均取得滿意的效果。結論：術中有效的觀察是及早發現低鈉血癥的關鍵，術后積極的熟練的治療和護理，對減少低鈉血癥并發癥的發生，具有重要的意義。
關鍵詞 前列腺電切術 低鈉血癥 觀察及防護措施
前列腺電切術是一種以高頻電流為切割動力的內鏡手術，術中會有一部分非電解質，灌洗液經毛細血管或破裂的前列腺被膜漏到周圍組織后，回吸收進入血液循環，從而引起細胞外液的迅速增加，產生低鈉血癥的一系列癥狀。現將前列腺電切引起低鈉血癥患者4例的觀察方法和預防措施介紹如下。
資料與方法
2006～2010年收治行前列腺電切術患者328例，發生低鈉血癥4例，發生率1.22%；年齡65～85歲，平均75歲，并成2～15年，術前有典型的前列腺增生癥狀，并經直腸指診，經腹超聲明確診斷，必要時行前列腺CT檢查，按照ROUS標準1，Ⅰ度增生64例，Ⅱ度增生198例，Ⅲ度增生66例，合并高血壓82例，糖尿病26例，有急性尿潴留188例，肺氣腫肺心病36例，腎功能不全3例。
方法及防護措施：
⑴術前準備：①老年患者多合并高血壓糖尿病等其他心肺疾病，因此，術前配合醫生給予相應的對癥治療，糾正可能影響手術及麻醉安全的并發癥，及合并癥，對腎功能不全者留置尿管引流1～2周，使腎功能改善或恢復正常。②配合手術醫師完善術前常規準備，血常規離子，出凝血時間，心肺及肝腎功能檢查等，一起參加病例討論，了解病情，掌握前列腺大小，大約手術完成的時間，手術的方式，特殊器械的準備，掌握低鈉血癥的臨床表現：低鈉血癥是由于手術時間長超過90分種，靜脈竇被切破，灌洗液不斷的沖洗出血點，大量的灌洗液被吸收，進入血液循環，導致血鈉突然下降，從而導致肺腦水腫，心衰，和意識障礙，等一系列病例改變和臨床表現。低鈉血癥初期表現為胸悶，氣促，惡心，嘔吐，煩躁，血壓上升，繼而出現血壓下降，呼吸加深加快，意識障礙甚至昏迷。③消除患者的恐懼心理，保持良好的狀態，所以通常有一名專業腔鏡室的護士，全程陪同患者進入手術室，并且評估患者的精神意識狀態和監測患者的生命體征。④藥物準備，前列腺電切目前是公認的治療前列腺增生癥的金標準，但是發生低鈉血癥是比較嚴重的一個并發癥，甚至危及生命，因此常規準備10%的氯化鈉和利尿劑。
⑵手術配合：①給予患者建立兩路靜脈通路便于靜脈給藥。②全部病例采取持續硬膜外麻醉，取截石胃均使用22F的德國Storz連續灌洗式電切鏡，在電視下操作，電切功率100W，電凝功率60～70W，選用4%的甘露醇或5%的葡萄糖為沖洗液，放置在距膀胱平面，40～60cm為宜，壓力50cmH2O。③從醫生電切的時候開始計時，觀察患者精神意識狀態，生命體征變化，沖洗液用量，及顏色，來評估失血量，向術者了解手術進展情況，及手術還需多少時間，如發現患者出現低鈉血癥早期癥狀立即報告手術醫生，及時抽取血，檢驗血常規及離子，并根據檢驗結果與麻醉師遵照醫囑協助處理，一般癥狀輕者，給予10%氯化鈉，40～60ml加入500ml平衡液中靜滴，對前列腺電切手術超過60分鐘者均常規采取平衡液500ml加10%氯化鈉40～60ml靜滴，必要時采用速尿20mg靜推，以預防低鈉血癥的發生。
結 果
本組4例均為初期手術病例，有1例患者由于前列腺體積大，手術時醫生護士發現沖洗液顏色較紅，提示切破靜脈竇，失血量較多，患者出現煩躁，呼吸困難，心率增快，血壓下降，急檢血常規及離子，提示血清鈉從術前的1336mmol/L下降至1066mmol/L，血紅蛋白的含量從術前的正常下降至896g/L，此時，迅速遵醫囑給予利尿脫水劑，排除體內吸收的灌洗液，減輕心臟負擔，補充鈉離子，靜滴10%的氯化鈉，輸血，高濃度吸氧保持呼吸道通暢，監測生命體征，術后回病房繼續補液治療，血清鈉恢復至146mmol/L生命體征平穩，其中3例子輕度低鈉血癥是由于手術時間長，灌洗液吸收引起，經過對癥治療后，均恢復正常。
討 論
前列腺增生患者年齡多較大，常伴發多器官多系統疾病，患者臟器代償能力較低，加之術中失血，麻醉刺激，及術中電切灌洗液的大量吸收，極易出現心腦血管意外，危及生命，因此術前要認真準備，糾正存在的心肺疾病，對高血壓患者給予降壓治療，糖尿病患者，術前應控制血糖在接近正常范圍之內，對前列腺體積較大的患者，術前常規給予口服非那雄胺2，其能減少術中出血，發生低鈉血癥的原因主要與手術時間長，沖洗液壓力過高，術中切破靜脈竇的面積大，不能進行有效的止血，灌洗液在體內大量吸收，密切相關，通常情況下，灌注壓力是基本固定的，如果壓力過低，術中視野的清晰度難以保證，導致延長手術時間，所以灌注壓采用50～60cmH2O保證視野清晰即可，盡量縮短手術時間，最好控制在60～70分鐘之內完成，而術前留有膀胱造瘺管的患者，術中將造瘺管打開，持續引流膀胱，降低膀胱內壓力，可以減緩灌洗液的吸收，保持連續膀胱灌注，如果灌洗液滴完，氣體會進入膀胱，影響視野，直接影響手術時間，對于手術時間較長，腺體較大，術中失血較多的患者，更應該嚴密觀察，術中止血徹底，以保證患者安全。
