全髖關節置換術治療強直性脊柱炎臨床分析

摘 要 目的：分析全髖關節置換術治療強直性脊柱炎的臨床效果。方法：選擇27例強直性脊柱炎患者行全髖關節置換治療，其中18例行單側、9例同期行雙側行人工全髖關節置換術，應用骨水泥型假體11髖，非骨水泥型假體25髖。結果：根據Harris評分系統行臨床效果評定，優17髖，良13髖，可6髖，優良率83.33%，治療效果滿意。結論：髖關節置換治療強直性脊柱炎是一種安全有效的手術方法，療效是肯定的。

關鍵詞 強直性脊柱炎 髖關節強直 關節置換術

強直性脊柱炎（AS）的特點為腰、頸、胸段脊柱關節和韌帶以及骶髂關節的炎癥和骨化，髖關節常常受累¹，臨床主要表現為髖部出現劇痛或隱痛，病情進一步發展則會導致局部肌肉萎縮、關節攣縮彎曲及活動受限等，最終形成髖關節強直，如果治療不及時致殘率極高²。對27例AS伴髖關節受累患者應用全髖關節置換術治療，效果比較滿意，現報告如下。

資料與方法

本組AS患者27例，男23例（32髖），女4例（6髖）；年齡29～54歲，平均41.5歲；AS病程4～29年，平均16.5年，其中病程少于5年者8例；臨床主要表現為患髖部疼痛，活動明顯受限，術前均采用1984年紐約標準診斷為AS。18例行單側、9例同期行雙側行人工全髖關節置換術。

方法：術前常規應用抗生素預防感染，全麻下患者側臥位，患者均取側臥位，手術采用常規Smith—Peterson入路，充分顯露髖關節周圍結構，對內收肌、髂腰肌、髂筋束等部分松解，保留股骨頸1.0～15cm，沿髖臼周緣切除髖臼側殘留的股骨頸，挖除殘留股骨頭，確定髖臼中心位置，依次用從小到大的髖臼銼進行銼磨，直達髖臼。對纖維性強直或部分骨性強直患者，需打磨至真臼，原關節面處可保留部分灰白色、未完全骨化的軟骨，可借此尋找真臼關節面，清除病變部位纖維組織；臼底行打壓顆粒植骨，安放髖臼假體。對完全骨性強直而不能確定髖臼具體位置的患者，可先確定髂前下棘位置，其下方1.5cm處即為髖臼上緣。根據患者具體情況決定假體安裝角度：對伴有下肢內旋畸形者，髖臼假體前傾角應適當減小，股骨假體前傾角應適當增大；對伴有下肢外旋畸形者，髖臼假體前傾角應適當增大，股骨假體前傾角應適當減小；對伴有內收畸形者，術中可切斷部分攣縮的內收肌腱膜，髖臼假體外展角應適當減少，以增加關節穩定性，假體安裝完成復位后應再次檢查髖關節活動情況及穩定性。術中進行自體血回輸，術畢留置引流管。對髖關節外展動作欠佳者，加行內收肌松解術。本組患者中應用骨水泥型假體11髖，非骨水泥型假體25髖。術后切口處冰袋冷敷24小時，使用廣譜抗生素7～10天，48小時拔除負壓引流，術后24小時指導患者開始康復訓練，并進行下肢各肌群的肌力鍛煉，第3個月開始患肢逐步負重。

結 果

所有患者根據Harris評分系統行臨床效果評定³，優17髖，良13髖，可6髖，優良率83.33%。本組患者跟蹤隨訪1～6年，治療效果滿意，無感染、脫位等近期并發癥發生，關節活動度改善明顯，術后患者髖痛消失，步態基本恢復正常，無假體松動發生。

討 論

目前，全髖關節置換術（THA）已成為治療AS所致髖關節骨性強直的有效措施，是恢復髖關節功能的唯一有效手段。由于這類患者多伴發脊柱、骨盆畸形，嚴重骨質疏松、肌肉萎縮、軟組織攣縮，故手術難度大，術后并發癥發生率高，影響術后療效。因而認為，強直性脊柱炎患者髖關節出現疼痛、僵硬而藥物治療療效不確定時即可進行全髖關節置換治療，以減少周圍肌肉將發生廢用性萎縮，患者病程越長，萎縮越嚴重，術后髖關節功能恢復越差。在進行髖臼成形時，切忌用力過猛，以免造成髖臼穿孔和骨折，髖臼成形方向應保持10°～15°的前傾角及40°～45°的外展角。為保證術后髖關節的穩定，術中假體置入的角度應根據髖關節畸形的具體情況進行適當調整，以增加關節穩定性。對于年齡偏小、生存預期較長的患者一般使用非骨水泥型假體，可以降低以后翻修手術的難度。由于骨質條件差，適合選擇骨水泥型假體，以減少患者臥床時間，改善骨代謝異常和廢用導致的骨質疏松和骨萎縮。術中松解髖關節周圍軟組織時，對關節囊及肌肉軟組織的松解應該是充分而有度，忌使用暴力，一定要防止損傷周圍血管神經。

THA患者術后的康復鍛煉很重要，下肢康復鍛煉的目的是促進血液循環，防止下肢深靜脈血栓的形成，改善關節活動范圍，增強股四頭肌和胭繩肌的肌力，使患肢在不負重或部分負重的情況下借助步行器行走⁴。全面的康復鍛煉包括：被動活動、主動活動以及同側下肢髖、膝、踝三關節的相互配合，訓練進行肌肉與關節協調性及正常步態。由于AS患者病程較長，肌肉萎縮嚴重，術后患者因無力控制新植入假體的運動方向而無法站穩。因此，術后24小時內即要求患者開始康復訓練。在術后早期康復訓練中，不但應鼓勵患者行主動關節活動，而且應在安全范圍內行被動活動，以增加關節周圍軟組織的延展性和主動活動時的協調性。另外，囑患者術后6個月內避免行導致下肢內收、內旋的動作，以免引起髖關節脫位。由于AS患者常伴骨質疏松，易導致術后早期假體松動，所以主張術后行適當的抗骨質疏松治療。

總之，對于AS的病變，THA是一種有效的治療方法，早期系統康復鍛煉有助于促進患者關節功能的恢復

參考文獻

1 高梁斌，李佛保，李健，等.全髖置換和多節段截骨治療強直性脊柱炎駝背并髖骨性屈曲強直[J].中山大學學報（醫學科學版），2005，26（5）：559—562.